Lumbal diskogen smärta – Diagnostik, behandling och rehabilitering – Kursbeskrivning och aktuella datum

Lumbal diskogen smärta – Diagnostik, behandling och rehabilitering

Träffar du på patienter med smärta från ländryggen med eller utan utstrålning, till exempel patienter som knappt kommer ur sängen på morgonen dagen efter dom har bytt däck på bilen eller jobbat i trädgården? Plockat upp en penna och blev liggande på golvet i smärta? Har besvärats med morgonstelhet en längre tid och har svårt för att böja sig framåt? Känns disken som ett lite ”mysterium”?

discogram

Bakgrund

Den lumbala intervertebrala disken kan ge upphov till flera olika karakteristiska smärttillstånd som går under begreppet diskogen smärta. Förekomsten av lumbal diskogen smärta hos patienter med långvarig ihållande ländryggssmärta uppskattas att ligga mellan 26 och 42%, baserat på provokativ diskografi med strikta kriterier (Nikolai Bogduk – Lumbar Discogenic Pain: State-of-the-Art Review, Pain Medicine 2013; 14: 813–836).

Lägger man till patienter där ländryggssmärtan är akut eller periodvis, så är det sannolikt att en stor andel av patienterna du träffar på har ett diskogent ursprung till sin smärta – diskogen nociception.

Vill du ha nya infallsvinklar som kan komplettera, förstärka eller förbättra ditt nuvarande omhändertagande av denna patientgrupp?

Detta bildspel kräver JavaScript.

Mål

Kursens mål är att ta bästa tillgängliga kunskap och forskning, blandat med klinisk erfarenhet, och göra den användbar i den kliniska vardagen för ett effektivt och kompetent omhändertagande av patienter med lumbal diskogen smärta.

Målet är att du efter genomförd kurs ska

  • Ha tillägnat dig grundläggande kunskaper inom smärtmekanismer och diagnostik
  • Kunna föra ett grundligt kliniskt resonemang kring diskogen smärta
  • Ha tillägnat dig kunskap om vilka strukturella förändringar och tillstånd som kan drabba den lumbala disken och vilka symtombilder detta kan ge, diagnostiken, behandlingsstrategier och riktad rehabilitering
  • Ha tillägnat dig kunskap om radiologisk diagnostik (MR) och hur det kan bidra till diagnostiken och omhändertagandet
  • Ha tillägnat dig grundläggande kunskap inom mekaniska belastningsstrategier, både praktiskt och tankeprocessen bakom
  • Direkt kunna utföra en mekanisk undersökning för att avgöra om den diskogena smärtan är reducerbar – föreligger centralisering eller riktningspreferens?
  • Kunna ge patienten korrekt information kring diagnos, orsaksmekanismer och effekten av olika interventioner, både när det gäller möjligheter och begränsningar

Olika kliniska frågeställningar löper som en röd tråd genom kursen för att göra innehållet så kliniskt relevant som möjligt.

Kursformatet är föreläsning, praktisk demonstration/praktisk övning, patientfall och diskussioner.

Kursen riktar sig mot naprapater, kiropraktorer och fysioterapeuter.

Aktuella datum 2020

Stockholm

Kursen hålls fredag 2 oktober kl 12.30-17.30 och lördag 3 oktober kl 08.30-17.00.

Kurslokal – Capio Artro Clinic Sophiahemmet, se karta.

Pris 3600 + moms.

Kaffe, mackor, frukt och snacks ingår vid rasterna.
Flertalet lunchmöjligheter kring Östra Station. Det finns också tillgång till ett fullt utrustad kök/lunchrum på lördagen, om man vill ha med egen lunch och inte behöva ”springa iväg” 🙂

Anmälan

Välkommen med din anmälan via mail till anders@naprapathalsan.com
Inkludera ditt namn, email och fakturaadress.

Bara hör av dig vid frågor eller funderingar!

Genomförda datum

Stockholm 14-15 september 2018.

Malmö 5-6 oktober 2018.

Uddevalla 19-20 oktober 2018.

Intern utbildning Access Rehab 16-17 februari 2019.

Malmö 8-9 mars 2019.

Stockholm 10-11 maj 2019.

Stockholm 25-26 oktober 2019.

Vad tycker tidigare kursdeltagare?

  • ”Självkritiskt tänkande löpte som en röd tråd genom kursen. Fokus på det som var kliniskt relevant.”
  • ”Överskådligt och framförallt konkret. Handfasta rekommendationer, råd och tips.”
  • ”Röd tråd genom hela kursen. Bra balans mellan evidens och egen erfarenhet. Ingen dogmatism utan en sund ödmjukhet i resonemang. Mycket kliniskt relevant material.”
  • ”Duktig föreläsare som är väl påläst på sitt ämne! Väldigt proffsigt presenterat! Stor koppling till det kliniska +++!”
  • ”Innehållsrik, nyttig och användbar direkt.”
  • ”Direkt användbar klinisk, bra information/studiematerial.”
  • ”Jag fick med mig kunskap som är direkt applicerbar på mottagningen.”
  • ”Mycket relevant kursinnehåll för naprapatkåren. En bra röd tråd i hela kursen.”
  • ”Rekommenderas starkt. Stor klinisk vinning för min del.”

En mer detaljerad kursbeskrivning följer. Läs mer

Jakten på en gemensam yrkesidentitet

Följande text är ett gästinlägg skrivet av Leg. Naprapat Tim Hustad

I år har naprapaterna funnits 50 år i Sverige. Under tiden har vi blivit något av en naturkraft i Skandinavien och en yrkesgrupp som många tusen patienter förlitar sig till varje år. Med en sådan samhällsroll kommer mycket beröm, men också stort ansvar.

Vi gillar att se oss själva som en kunskapsrik, positiv och entusiastisk kår, men det är ingen hemlighet att det ibland bubblar över när teman som behandlingstekniker, forskning och vidareutveckling ligger på bordet. Nyligen kom en artikel från vår rektor Helène Schulte som uppmanar oss till att utvärdera evidensvärdet av de kurser vi tar, just på grund av att vi som legitimerade terapeuter är skyldiga att jobba evidensbaserat. Detta väckte en debatt som jag tycker är väldigt viktig för vår yrkesidentitet, en debatt som tidigare har flammat upp som ett svårbehandlat skavsår.

I äkta naprapatanda vill jag nu försöka behandla orsaken (och inte bara symptomen) till detta skavsåret, så här kommer några tankar som jag hoppas ska kunna hjälpa till att förena oss och bidra till lite mer klarhet runt väldigt diffusa och ofta missuppfattade teman.

Identitetskris?

Jag tror först vi måste erkänna att vi ser en viss identitetskris inom vår kår. En identitet som slits mellan gammalt och nytt, mellan evidens och erfarenhet, mellan skepticism och optimism. Detta är dock inte unikt för oss naprapater, det är en situation som för nuvarande drabbar alla professioner inom vårt område; muskuloskeletal behandling.

Gemensamt för identitetskrisen mellan professionerna är att det bråkas om samma saker, samma saker missuppfattas och leder till liknande konflikter, samt att kårerna verkar splittrade. Jag tror personligen att det mesta beror på flitiga antaganden och missuppfattningar, inte att vi i grunden är så oense om vart vi vill. Utveckling innebär också förändring, vilket vi människor traditionellt sett inte omfamnar så lätt.

Med denna artikel hoppas jag röja undan några missuppfattningar runt de teman vi tjafsar om mest, samt förhoppningsvis landa i en målsättning vi alla kan dela, oavsett bakgrund eller nuvarande yrkesidentitet.

Utmaningen med klinisk erfarenhet

Detta har de flesta av er säkert redan hört, men det är en viktig sanning som traditionellt sett har svårt att vinna mark. Människan är genom sina gener programmerade att söka och hitta orsakssamband i världen runtom sig och detta stör vårt objektiva omdöme oftare än vi vill medge, vi har gärna ”sett att det fungerar”. Vi tenderar också mot det som kallas ”Type 1 thinking”, vilket betyder att vi gärna väljer det enklare resonemanget framför det svårare då det konserverar energi till andra utmaningar i livet. Utmaningen detta däremot skapar i kliniken är att:

  1. Vi litar för mycket på egna observationer
  2. Vi tenderar att generalisera en succéhistoria till flera patienter

Sanningen är att det kan vara minst 30 olika anledningar till att just din behandling verkade ge så bra effekt på individen framför dig. Naturalförloppet är ett gott exempel, men jag vill här fokusera på det som kallas specifika och ospecifika behandlingseffekter.

Specifika: Det kan vara en tänkt specifik behandlingseffekt (till ex manipulation som påstås kunna ”låsa upp” ett smärtsamt ryggsegment, där ”låsningen” var den direkta orsaken). Här vill man ju förvänta att samma behandling bör ge liknande effekt på alla som har samma specifika problem. Det finns dock mycket forskning som talar mot att vi behöver vara specifika vid till ex manipulation, men ändå se liknande effekt.

Ospecifika: Det kan också vara en av många ospecifika behandlingseffekter (till ex förväntanseffekten, placebo, kontextuella effekter). Det finns en stor mängd forskning som visar att ändringar i kontexten runt behandlingen påverkar utfallet i betydelsefull grad.

Olika problem kan uppstå om vi felaktigt antar att vår behandling gav en specifik behandlingseffekt, och därmed per automatik använder samma behandling (generaliserar) på andra patienter som kommer in med samma symptom.

Det verkliga problemet uppstår däremot när succén på EN patient gör att vi byter ut andra effektfulla och evidensbaserade behandlingar (som till ex träning) till fördel för till exempel en passiv behandlingsteknik med snabbt övergående effekt. Sättet att undvika detta är att man huvudsakligen styrs av evidens (first line treatments), och sekundärt använder alternativa tekniker (second line treatments). Mer om detta senare i texten.

Utmaningen med vetenskaplig evidens

Forskning har ganska stora felkällor och betydelsefulla utmaningar. För att nämna några:

  • Verktygen vi mäter med är ofta otillräckliga (enkäter, mätinstrument)
  • Vi gör inte studier på samma sätt och beskriver metoden dåligt, vilket leder till att vi ofta försöker reproducera studier eller hitta sanningar i kaotiska informationsmassor
  • Vi klarar ej undvika bias. Vi designar till exempel studier som ska bekräfta teorier, inte motbevisa dem, vilket gör att vi ”hittar det vi söker att hitta”
  • Publiceringsprocessen (peer review) fungerar ibland inte som den är tänkt, man publicerar därmed studier med dåligt innehåll

Men, detta är ju exemplen på när det INTE fungerar. Forskningens syfte är ju egentligen att eliminera felkällor och detta gör den generellt sätt ganska bra! Hade vetenskap varit så dålig som många hävdar så hade den knappast ledd oss till månen eller behandlat cancer. Världen är full av exempel där forskning fungerar och förbättrar våra liv.

Utmaningen med muskuloskeletal forskning däremot är att man berör så många gråzoner. Det är svårt att lista ut den specifika effekten av vad vi gör, för nästan all behandling innebär någon form av mänsklig kontakt, vilket leder till massor med ospecifika effekter. Det blir nästintill omöjligt att placebokontrollera. Vi blir därmed OSÄKRA.

Trädet
Det muskuloskeletala trädet

Sanningen är att om vi skulle såga av alla de ospecifika grenarna på det muskuloskeletala trädet, då skulle ingen kunna klättra i det. Med andra ord, skulle vi sluta med alla tekniker där vi inte kan förklara effekten fullt ut, då skulle vi inte ha något att erbjuda patienten. Samtidigt ser vi att mer eller mindre allt vi gör kan ”fungera” i kliniken, eftersom de ospecifika/kontextuella effekterna alltid är med oss. Detta leder oss in i nästa tema:

”Eftersom allt kan fungera, kan jag då göra vad som helst?”

Kan vi då göra vad som helst med patienten så länge det har effekt? Fundera en sekund på detta:

För varje patient vi har framför oss så finns det säkerligen EN OPTIMAL behandling/upplägg som ger bäst effekt på kort och/eller lång sikt. Vår uppgift och skyldighet som kliniker och forskare är att ta reda på, så gott det går, hur vi hittar rätt behandling till rätt patient, för effektiv och trygg vård.

När totaliteten av forskning då ger oss tydliga signaler om vilken väg vi bör välja, är det acceptabelt att förlita sig på tekniker som har ingen eller sämre evidens? Kan man vara evidensBASERAD om man gör så? Detta leder in i nästa tema:

Vad ÄR egentligen evidensbaserad medicin?

Vi har alla sett bilden av evidensbaserad medicin (EBM). Modellen visar tre ben vi ska luta oss mot; evidens, beprövad erfarenhet och patientens preferens. Problemet är att vi tolkar denna modell olika, samt att vi ofta formar modellen till att passa vår kliniska modell.

EBM stool
Evidensbaserad medicin

I den svenska tolkningen av EBM kallar heter det alltså ”beprövad erfarenhet”. Många kliniker lutar sig mot denna benämning under resonemanget att ”vi har gjort detta i alla år, och det har fungerat, därför är det ok att fortsätta med”.

Realiteten är att detta begrepp kritiseras starkt eftersom det är luddigt och öppnar för det vi egentligen försöker undvika med EBM: icke-evidensbaserade behandlingar. ”Jag prövade behandlingen och min erfarenhet säger att den fungerar”- är inte vad som är tanken med begreppet. Många väljer att tolka det som att vi kan välja mellan erfarenhet och evidens, men det är inte syftet med EBM.

Istället för att se på EBM som en pall med tre ben där vi kan luta oss vart vi vill, så kan vi se det som en tratt där alla betydelsefulla kliniska resonemang måste genom igenom tratten. Alla beslut ska då BASERAS på tillgänglig evidens (evidensBASERAD medicin), där påföljande kliniska tillämpning, eller patientanpassning, styrs av klinikers expertis och erfarenhet, samt patientens önskan.

OBS: detta betyder inte att varje beslut du tar måste ha tungt forskningsstöd, men det betyder att det ramverk som guidar dig bör vara byggt på vetenskap. Spårar man ut av ramverket så blir det undantaget, inte regeln.

EBM funnel
Evidensbaserad medicin visualiserad som tratt

Jag brukar se på evidens som ”den gamla visa professorn” som du alltid bör konferera med. Professorn vet inget om den enskilde patienten framför dig, vilket betyder att din kliniska erfarenhet och patientens önskemål är med och styr val av interventioner för den individuella patienten. Men att sluta konferera med professorn är att totalt ignorera vetenskap och kollektiv historia.

Kort sagt förväntas det av oss som legitimerad vårdgivare att vi sysslar med
saker som vi vet något om. Något som har prövats vetenskapligt för att utvärdera effektivitet och risk.

Försök föreställa dig att din tandläkare, eller kardiolog, inte har uppdaterat sig på 25 år. Eller att dem håller sig till utdaterade behandlingar eftersom dem ”gillar” den behandlingen, eller undviker nya kurser då de ”redan kan” så mycket.

Chansen är att vi själva redan har blivit offer för detta. De sista åren har forskning avtäckt att många av de mest populära knä och axeloperationerna inte presterar bättre än placebo (ett snitt i huden bara, ingen riktig operation). Problemet är att detta hittills knappt har påverkat användandet av dessa operationer. Vi har ofta kunskapen, men inte alltid viljan (eller det ekonomiska incentivet) att göra rätt.

Tekniker < Principer

Många undrar: vart går gränsen egentligen? Om evidens inte är svart/vitt, när kan vi då kalla oss evidensbaserade? Problemet är just det att gränsen inte existerar. Vi skapar gränserna själv utefter vad som passar vår verksamhet, vår behandlingsfilosofi. Så, istället för att detaljfokusera på vart gränsen går, så kanske vi heller ska zooma ut och fråga oss själva:

  • Vad driver oss egentligen?
  • Vad vill vi ska definiera oss som yrkesgrupp?

Och, en kanske ännu viktigare fråga i en tid där kåren strävar efter offentlig acceptans och godkännande:

  • Hur vill vi att andra ska definiera oss?

I princip ingen där ute kräver att vi ska släppa våra tekniker eller vårt hantverk ut av fönstret, men det finns många som bekymrar sig över vad vi har för behandlingsprinciper. Har det kanske blivit dags att våga hålla lite lösare i ”teknikern”, och våga omfamna strategen inom oss? Människan är komplex av natur och vi vet i dag mycket mer om hur denna komplexitet påverkar smärta. Denna komplexitet kräver ofta strategier. Enskilda tekniker och endimensionella insatser riskerar att komma till kort.

Detta handlar bland annat om att i praktiken skilja på ”first-line” och ”second-line” behandlingar (se bild under), att förstå vilka behandlingar som enligt evidens ska prioriteras, och vilka som blir adjunkt. Med andra ord är det detta som till sist definierar vår terapeutiska process. Då blir den exakta gränsen mellan evidens och icke-evidensbaserat fort mindre intressant.

Vi behåller en plats för våra käraste tekniker, men styrs inte av deras existens.

Riktlinjer
Utdrag från Foster et. al. 2018. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions

Patientcentrerad vård

Att behandla komplexitet handlar om så mycket annat också. Självklart håller vi alla patienten högt, men nutidens ”buzzword” i branschen är ”Patient Centered Care”. Det är ett koncept där patienten:

  • Lyssnas på och har tid att dela sin historia
  • Får information om behandlingar samt deltar i beslutstagande runt val av behandling
  • Deltar i skapandet av rehabiliteringsmål och aktiviteter

I slutändan handlar det om att handla mer tillsammans med patienten, än att endast behandla på patienten. Det positiva är att vi kan fortsätta med det allra mesta vi redan gör, och ändå lägga till en modern och evidensbaserad twist.

Att behålla tradition och historia

Min förhoppning är inte att kåren ska släppa på sina traditioner eller tekniker, men istället bygga ut sitt behandlingsramverk för att skapa en bredare modell för muskuloskeletal behandling. Detta skulle placera oss i en god position för framtidig acceptans och godkännande, samtidigt som vi utvecklar oss med tiden och omfamnar nya och spännande sätt att jobba.

Vi kan fortsätta vara stolt, samlade, peppade och motiverade. Vi ska hylla våra grundare och vara stolt av vårt ursprung, men vi ska inte behöva vara fastlåst i det. Det är väl trots allt orimligt att tro att våra grundare hade prickat allt rätt om muskuloskeletal behandling för 120, 70 eller även 20 år sedan, när vi knappt har fått bra förståelse för ämnet i dag? Vi, som alla andra, behöver utvecklas med ny kunskap. Det kommer innebära att vi med tiden får begrava delar av våra arbetssätt och traditioner, men jag tror ändå vi kan behålla det bästa av naprapatsjälen och bygga vidare på den.

Leg. Naprapat Tim Hustad

 

Klinisk Naprapati diskussionsgrupp!

Hej alla!

Vi är några naprapater som har upprättat en ny diskussionsgrupp under Klinisk Naprapati sin sida.

Knowledge

Gruppbeskrivningen är som följer:

Klinisk Naprapati är en grupp inriktad på främjande av utveckling och framsteg inom naprapaters kliniska verksamhet.

Ett forum som välkomnar diskussion kring kliniskt relevant forskning, teori, manuella tekniker, erfarenhet och patientfall.

För när vi tillsammans hjälps åt att undersöka och förstå vår kliniska vardag hjälper vi samtidigt varandra framåt, tillsammans mot ett effektivare och bättre omhändertagande av våra patienter.

Denna grupp kommer till stor del att ta över funktionen till bloggen, då det möjliggör tätare publicering av olika typer av material och fortlöpande diskussioner.

Vår förhoppning är att så många som möjligt vill deltaga på sitt sätt, vare sig det är att dela med sig av intressanta studier, kliniska frågeställningar, teoretiska funderingar,  erfarenheter eller varför inte ett patientfall?

För att bli med i gruppen är det bara att gå in på sidan till Klinisk Naprapati och gå med!

https://www.facebook.com/KliniskNaprapati/

Välkommen!

”Diskogen visceral smärta”

Introduktion

I den kliniska vardagen träffar man ibland på patienter som besväras med smärta i buk/magregionen. Dessa patienter har ofta haft sina besvär i flera år, och blivit utredd inom den traditionella vården med gastroskopi, ultraljud och CT av buk. Besvären verkar inte ha något samband med kost eller positionering/läge.

Studien

I studien ”Anterior herniation of lumbar disc induces persistent visceral pain: discogenic visceral pain.” undersökte man 12 patienter med långvarig smärta i buk/magregionen. Patienterna hade en snittålder på 56.4 år. Patienterna hade haft sina besvär i snitt 11.7 år. Smärtnivå låg i snitt på 7.1 VAS.

Samtliga patienter undergick en MR-undersökning och uppvisade en eller flera anteriora diskprotrusioner och hög signalintensitet anteriort om disken – ett tecken på ödem och inflammation.

Anterior protrusion
61-årig kvinna med anterior protrusion på L2/3, L3/4 och L4/5 nivå och hög signalintensitet

Läs mer

Höstens kurser fullförda!

get-with-goals

Då är höstens tre kurstillfällen av ”Lumbal diskogen smärta – Diagnostik, behandling och rehabilitering” fullförda – Stockholm, Malmö och Uddevalla. Tillsammans har 68 terapeuter deltagit! Tack till alla som kom! Gamla och nya ansikten, diskussioner och utmanande frågor! Det har både varit skrämmande, roligt, utmanande och lärorikt! Det är väl så det ska kännas att hålla kurs!?

Capio

Feedbacken på kursutvärderingen har också varit positiv (återger vissa med tillåtelse):

  • ”Självkritiskt tänkande löpte som en röd tråd genom kursen. Fokus på det som var kliniskt relevant.”
  • ”Överskådligt och framförallt konkret. Handfasta rekommendationer, råd och tips.”
  • ”Röd tråd genom hela kursen. Bra balans mellan evidens och egen erfarenhet. Ingen dogmatism utan en sund ödmjukhet i resonemang. Mycket kliniskt relevant material.”
  • ”Strukturerad, utförlig kurs med bra budskap och information. Uppnådde förväntningarna!”
  • ”Ditt engagemang och tydlighet.”
  • ”Täcker många områden från diskogent till hur det relaterar till den kliniska vardagen med forskningsläget.”
  • ”Väldigt bra med denna genomgång av diskens betydelse.”
  • ”Duktig föreläsare som är väl påläst på sitt ämne! Väldigt proffsigt presenterat! Stor koppling till det kliniska +++!”
  • ”Innehållsrik, nyttig och användbar direkt.”
  • ”Direkt användbar klinisk, bra information/studiematerial.”
  • ”Jag fick med mig kunskap som är direkt applicerbar på mottagningen.”

Jag har också fått bra feedback på förbättringar och ändringar som jag tar med mig vidare!

Nu planeras datum för 2019! Kanske vi ses?

Ha en härlig sommar!

sommarsol

Ha en härlig sommar!

Vilken härlig sommar vi har haft redan, och hoppas ni alla får lite välförtjänt semester!

Jag har inte publicerat några nya inlägg på bloggen sedan förra hösten, då all tid över har lagts på att färdigställa kursen, att skapa och förfina innehållet. Responsen på kursen har varit över förväntan, och man blir både ödmjuk och taggad! Det ska bli kul att träffa alla kursdeltagare till hösten!

Sommarhälsningar Anders!