Diagnostiska tester – Hur veta det kliniska värdet?

????????????????????????????????????????????????????Introduktion

I den kliniska vardagen testar man ständigt olika hypoteser för att ta reda på vilken diagnos patienten har. Är det en menisk? Korsband? Nervrot?

Ibland måste man även bestämma sig för om patienten borde skickas vidare för medicinsk utredning. Tillstånd som till exempel cancer och kompressionsfraktur är inte lämpliga kandidater för naprapatbehandling.

Vi använder oss ofta av specifika tester och frågor för att avgöra detta. ”Neer’s”, ”anterior drawer” och ”straight leg raise” är bara några exempel på olika tester.

Frågan man måste ställa sig själv är:

”Hur hjälper detta testet mig som naprapat att fatta ett beslut?”

För att veta svaret på den frågan måste man ha en viss kunskap om begrepp som ”validitet”, ”reliabilitet”, ”sensitivitet”, ”specificitet” och ”likelihood ratio”. 

Validitet

Validitet illustrerar testets förmåga att testa det som påstås testas. Undrar man om patienten har en meniskskada vill man logisk nog använda ett test som är validerad just för att testa menisken.

Frågan man då ställer sig själv är:

”Jag vill testa menisken. Är det menisken som testas med detta testet?”

Reliabilitet

Reliabilitet handlar om hur vida resultatet av testet kan reproduceras varje gång en själv gör testet (intra-examiner reliability) och mellan olika terapeuter (inter-examiner reliability). Ett bra test måste ha bra reliabilitet inom samma undersökare och mellan olika undersökare.

Frågan man då ställer sig själv är:

”Kan jag lita på resultatet?”

Reliable
Inte riktigt samma  fråga, dock minst lika intressant

Om ett test har dålig reliabilitet kan man inte vara säker på om testsvaret reflekterar slumpen eller något annat.

Testets reliabilitet illustreras ofta i form av ett kappa-värde från 0-1. Exakt vad som är det lägsta värdet man kan godkänna är oklart, men ett värde över 0.4-0.5 är önskvärd. Ett värde på 1 innebär perfekt reliabilitet.

Sensitivitet

Sensitivitet är ett mått på hur många med sjukdomen som testar positivt för just den sjukdomen. Med andra ord, mängden sanna positiva.

Sensitivity

Värdet anges i prosent (0-100%). Har testet hög sensitivitet använder man det för att utesluta en diagnos.

Exempel:

100 personer på vårdcentralen har ont i bröstet. Vi vill utesluta angina pectoris. Som tur är har vi ett test som är validerad för angina pectoris, har bra reliabilitet och har en sensitivitet på 100%. Detta innebär att alla med angina pectoris kommer testa positivt. Vi kallar detta testet för supertest A.

Om supertest A er negativt innebär det att angina pectoris är en osannolik diagnos, då alla med åkomman testar positivt, och patienten testade negativt.

Vi har därmed uteslutit angina pectoris som en möjlig diagnos till patientens bröstsmärta.

Superman
Superman approves this test

Specificitet

Specificitet är ett mått på hur många personer som inte har en sjukdom som också testar negativt just för den sjukdomen. Med andra ord, mängden sanna negativa.

Också detta värdet anges i prosent (0-100%). Har testet hög specificitet använder man det för att diagnostisera.

Exempel:

100 personer på vårdcentralen har smärta vid andning. Vi veta om det möjligen er pneumothorax som är diagnosen. Som i det andra exemplet har vi tur och har ett test som er validerad för pneumothorax, har bra reliabilitet och har en specificitet på 100%. Detta innebär att alla som inte har pneumothorax kommer testa negativt. Vi kallar detta testet för supertest P.

Om supertest P er positivt innebär det att pneumothorax är en diagnos som måste övervägas, då alla som inte har pneumothorax testar negativt, og patienten testade positivt.

Vi har därmed väckt en misstanke om at patienten kanske har pneumothorax.

Sensitivitet och specificitet – Vad är bra värden?

Det bästa hade vore om alla våra tester hade 100% sensitivitet och 100% specificitet. I verkligheten är det tyvärr sällan så. Ofta har ett test antingen bra sensitivitet eller bra specificitet. Få tester har båda och.

Rekommenderade värden för sensitivitet är minst 90% och det samma gäller för specificitet, särskild om tilståndet man testar för är sällsynt.

Likelihood ratio

”Likelihood ratio” (LR) delas upp i ”positive likelihood ratio” (LR+) och ”negative likelihood ratio” (LR-).

På samma sätt som vi använder värdena sensitivitet och specificitet för att veta om testet är bra på att utesluta eller på att diagnostisera, kan man använda LR till samma syfte.

LR räknas ut med at man kombinerar sensitiviteten och specificiteten. Värdet man får är från 0-oändligt.

LR- kan man jämföra med sensitivitet och LR+ med specificitet. Har testet ett bra LR- är det bra på att utesluta (supertest A). Har testet ett bra LR+ är testet bra på att diagnostisera (supertest B).

LR- rekommenderas vara under 0,20 och LR+ över 5,0.

Hur påverkar detta den kliniska vardagen?

”Hur hjälper detta test mig som naprapat att fatta ett beslut?”

En patient haltar in på kliniken två dagar efter en fotledsstukning. Skall patienten skickas till röntgen?

Då använder vi oss av ”Ottawa ankle rules” som är ett utmärkt testbatteri för att hjälpa oss med detta beslutet. ”Ottawa ankle rules” är validerad, reliabelt och har ett LR- på 0,0-0,1.

Patienten testar negativt. Vi bestämmer oss för att inte skicka patienten till röntgen, vilket spar tid och pengar för samhället och patienten själv.

Thumbs up

Konklusion och ”key points”

  • Ett bra test måste ha god validitet och reliabilitet

  • Tester med hög sensitivitet och LR- används för att utesluta diagnoser

  • Tester med hög specificitet och LR+ används för att diagnostisera

  • Denna kunskapen underlättar den kliniska vardagen och hjälper oss att fatta korrekta beslut

  • En avslutande fråga: Vad är sensitiviteten och specificiteten på testerna du använder? Hjälper dina tester dig att fatta korrekta beslut?
    111

Källor:

Hegedus och Stern 2009 (Beyond SpPIN and SnNOUT: Considerations with Dichotomous Tests During Assessment of Diagnostic Accuracy)

Cook C, Hegedus E. 2011 (Diagnostic utility of clinical tests for spinal dysfunction)

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s