Den akuta ländrygg

”Jag har fått ryggskott!”…

Patienten kommer krypande in på alla fyra… ”Fixa mig!”

Förväntningarna på en ”snabb fix” ligger tjockt i rummet.

Som nyexaminerad naprapat tidigt i sin karriär är inte detta direkt drömscenariot. Vad gör man? Historier om patienter som inte kom upp från bänken cirkulerade på skolans elevklinik.

Omhändertagandet av denna ofta förekommande patientpresentation kan nog se rätt så olika ut från naprapat till naprapat. Mitt omhändertagande har ändrats kontinuerligt med erfarenhet och nya kunskaper och här kommer jag försöka redogöra för hur jag resonerar i dagsläget.

Följande resonemang gäller vid de tillfällena där vi misstänker en faktisk vävnadsskada. Patienten uppger att ”nåt hände”, ”fick ont direkt”, ”det small till”, och smärtan sätter in rätt så omedelbart. Detta är viktig information från anamnesen, som ger stärka indikationer på att vi har att göra med en faktisk vävnadsskada.

Vävnadsskada orsakar som vi vet en inflammatorisk process som är en viktig del av läkningen, och ger upphov till en kemisk nociceptiv smärta. En ”kemisk soppa” som retar nociceptorer, som i sin tur skickar ”varning varning!”- signaler till hjärnan. I de flesta fall reagerar hjärnan med att skapa den subjektiva känslan av smärta och aktivera rätt strategi för att skydda oss från fara. Ett optimalt system för att skydda oss mot ytterligare vävnadsskada. Protection. Rest. Healing.

Den ”kemiska soppan” leder till perifer sensitisering av nociceptorerna, vilket innebär en minskad tröskel för att skicka signaler in till centrala nervsystemet. Konsekvensen av detta blir att patientens rörelser smärtar generellt. Detta ser man tydligt då samtliga rörelser som involverar ländryggen ger upphov till smärta och beskrivs oftast som ”huggande”. Patienten är tydligt smärtpåverkad och naturligt nog rädd för att röra på sig, i rädsla för att göra det hela sämre.

I det läget måste vi tänka att patientens smärta fyller en funktion. På samma sätt som att man kan förvänta smärtsamma rörelser och ömhet vid palpation när man har stukat foten, så kan man tänka på samma sätt vid denna typen av ländryggssmärta.

Första budet är att upplysa patienten om just detta. Avdramatisera. ”Ditt nervsystem gör sitt jobb, och det bör du vara tacksam för! Även om det gör j**vligt ont just nu.” Du har just behandlat patienten. Hur då? Du har ändrat innebörden av smärtan för patienten, som ger minskad oro och minskad stress. Faktorer som man vet kan vara avgörande för om patienten utvecklar ett maladaptivt smärtbeteende och övergår från en akut till en långvarig smärtpatient.

Patienten vill dock fortfarande ha lindring/omedelbar förbättring av sina besvär.

Vilken struktur som är skadad kan vara svårt att avgöra rent klinisk

Utifrån:
– Smärtans lokalisation och utbredning
– Mekanisk och symptomatisk respons på aktiva rörelser
– Mekanisk och symptomatisk respons på neurodynamiska tester
kan vi göra en utbildad gissning om vilken struktur som är skadad.

Diskens yttre fibrer (annulus fibrosus), ledband, ledkapsel eller muskulär vävnad är alla möjliga kandidater. Oavsett vilken struktur som är skadad så vill vävnaden läka och vi vill skapa optimala förutsättningar för läkningsprocessen. Vi vet att den ”kemiska soppan” toppar sig inom 48 timmar, så patienten måste förvänta att besvären vill kännas av första två dagarna efter debuten. Beroende på när man träffar patienten kan besvären vara på väg ner (blir bättre) eller på väg upp (blir sämre).

Hur tänker vi då i behandlingssynpunkt?

Aktiviteter och rörelse inom smärtgräns, ”nudda smärtan” är ok.

Avlastande positioner kan med fördel intas regelbundet i den akuta fasen, jag brukar rekommendera magliggande på armbågar (i teorin kan detta motverka en posterior migration av nucleus om annulus fibrosus är skadad).

Råd om vilka positioner och rörelser som TILLFÄLLIGT bör undvikas är också viktigt.

I det akuta skedet (med sannolik vävnadsskada och kemisk nociception som huvudsakligen driver smärtupplevelsen) så är vår förmåga att manuellt påverka den ”kemiska soppan” begränsad, MEN vi kan modulera smärtan med olika tekniker.

Vi kan aktivera diffuse noxious inhibitory control (DNIC) mekanismen vid hjälp av tekniker som akupunktur, dry needling och pressur.

Diafragma-andning och/eller massage för att sänka sympatikustonus.

High velocity low amplitude manipulation (HVLA) thoracolumbalt kan ha en smärtlindrande effekt. Här finns det olika skolor, allt från tekniker riktad mot ”dysfunktion/låsning” i SI-leder/facetleder eller direkt mot disken (displaced annular fragment, OMI). Här har forskning och va som är anatomisk sannolikt bevisat att generella tekniker fungerar bra.

Personligen är jag dock återhållsam att använda HLVA direkt mot det berörda området i den mest akuta fasen (första 2-3 dagarna) vid en sannolik vävnadsskada, då det finns en risk för en försämring (”behandlingsreaktion”) av ett tillstånd vi vet har bra prognos. På samma sätt som att man inte vill manipulera en stukad fot i akutläget, borde man kanske också tänka så om andra kroppsdelar. ”Less is more”-devisen bör ibland användas. Här vill dock patientens förväntningar och tidigare erfarenheter spela en stor roll i en eventuell upplevd effekt av HVLA (conditioning response).

Min observation är att 3-4 dagar efter debut så är patienten mycket mera mobil och mindre smärtpåverkad. I detta stadiet och framöver bör man rikta sig in på att åtgärda eventuella kvarstående begränsningar i rörlighet, funktion, neurodynamik och öka den fysiska kapaciteten.

Avslutande ord…

Smärtor i ländryggen som man vaknar med, eller som smyger sig hastigt på, ger en symptompresentation liknande den ovan, men där er det mest sannolikt ingen vävnadsskada, men mekanisk deformation av nervvävnad som är den bakomliggande orsaken. Där har vi mycket större möjlighet att omedelbart underlätta för patienten när det gäller funktion och smärta (”rapid responders”). Ett inlägg titulerad ”Den smygande ländryggen” kommer snart, och några patientfall från verkligheten för att exemplifiera detta.

Hoppas inlägget har gett dig lite saker att fundera på, antingen du har praktiserat ett tag eller är relativt ”färsk”! Lämna gärna en kommentar om du har åsikter, vill dela med dig dina egna erfarenheter, tips eller tricks!

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s