Den smygande ländrygg

Introduktion

I ett av mina tidigare inlägg, med titeln ”Den akuta ländrygg”, redogjorde jag för hur jag resonerar kring akut ländryggssmärta där det föreligger stor sannolikhet för en faktisk vävnadsskada.

I det här inlägget kommer jag redogöra för hur jag resonerar kring ländryggssmärta som debuterar mera ”smygande”. Inlägget bör ses på som en introduktion till ett sätt att resonera kring denna väldigt vanligt förekommande patientpresentation.

En typisk debut

Patienten går från en relativt normalt fungerade ländrygg till att uppleva smärta och rörelseinskränkning som påtagligt påverkar vardagliga aktiviteter inom loppet av relativt kort tid. Besvären kan debutera på morgonen eller smyga sig hastigt på under 1-2 dagar. Oftast debuterar besvären i samband med, eller i direkt anslutning till, en aktivitet som patienten inte är van med att utföra eller ökat på i mängd. Aktiviteten involverar oftast upprepade rörelser eller långvarig positionering. När patienten söker vård har ofta besvären hållit i sig en tid (vecka till en månad+) eller patienten upplever en försämring tillräckligt svår för att söka hjälp.

Avsaknaden av en akut smärtdebut gör att vi med stor säkerhet kan utesluta en faktisk vävnadsskada redan i anamnesen.

Vad är då ursprunget till smärtan?

En möjlig orsak är mekanisk deformation av nervvävnad över dess tolerans. Mekanisk deformation som ökar eller minskar vid olika rörelser och positioner.

När det gäller mekanisk deformation av nervvävnad lumbalt, så är min personliga uppfattning att orsaken ofta är diskogen. Det vill säga en migration av nucleus som deformerar nervvävnad lokaliserad i annulus fibrosus, posteriora longitudinella ligamentet och dura mater. Detta ger i sin tur upphov till en mekanisk nociceptiv smärta. Det finns dock inget klinisk test som är specifikt för att säkerställa orsaken till den mekaniska deformationen eller källan till det nociceptiva inflödet.

Är nucleusmigrationen tillräckligt stor i kombination med en ej kompetent annulus fibrosus, så kan en nervrot komprimeras, och smärtbilden visar då även tecken och symtom på perifer neuropatisk smärta.

Vilka symtom uppvisar patienten?

Symtom är smärta och patienten har svårigheter med att utföra olika rörelser, lägesändringar och att hålla statiska positioner. Ibland kan hosta och nysa smärta till rejält. Patienten är som oftast inte lika smärtpåverkad och inskränkt i sina rörelser som en patient med en faktisk vävnadsskada (akut debut). Avsaknaden av en inflammatorisk process och kemisk driven nociception kan vara en förklaring till detta. En smygande debut kan även upplevas som mindre dramatisk och hotfull.

Smärtans lokalisation och utbredning kan vara allt från en lokal ”punkt”, till en större och mera diffus utbredning. Ofta upplever patienten smärta som känns ned i säte och ben (somatisk refererad smärta).

Vilka fynd är typiska vid den kliniska undersökningen?

Vid inspektion kan man ibland se en deviation, en antalgisk/avlastande position. Ibland i form av en minskad lordos, ibland i form av en lateral shift.

Aktiva rörelser är inskränkta och smärtsamma i olika kombinationer. Aktiva rörelser som bör testas (i den mån patienten är kapabel) är flexion, extension, lateralflexion, kvadrant (lateralflexion + rotation + extension) och sidoglidning (lateralflexion + kontralateral rotation). Observera eventuell deviation. Man kan se vissa återkommande mönster/kombinationer av rörelser som är inskränkta och smärtsamma, men varje patient är unik på sitt sätt. Oftast är flexion den rörelsen som är mest inskränkt, efterföljd av extension och lateralflexion.

Neurodynamiska tester som straight leg raise, prone knee bend och slump är ofta inskränkta och positiva för reproduktion av patientens smärta, och styrker hypotesen att det föreligger en mekanisk deformation av nervvävnad.

Hur tänker vi då i behandlingssynpunkt?

Olika behandlingstekniker kan modulera smärtan, se tidigare inlägg ”Den akuta ländrygg” för några exempel. Min åsikt är att den typen av behandlingstekniker endast vill ge en tillfällig smärtlindring, och inte åtgärda själva orsaken: den mekaniska deformationen. Besvären utlöstes mekaniskt, och åtgärdas med fördel mekaniskt, det vill säga med rörelse (upprepade) eller position (ihållande). Aktiva eller passiva. Vilka positioner och rörelser man vill använda för att minska den mekaniska deformation kräver ett grundläggande system/sätt att resonera. Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT) är ett sådant system. En kontinuerlig utvärdering (”test-retest”) av den mekaniska och symtomatiska responsen efter utförandet av upprepade rörelser och ihållande positioner är det som styr behandlingen. Det finns inga ”färdiga kokbokrecept”: varje patient är unik på sitt sätt.

Om man är noggrann i sin anamnes när det gäller att inhämta information om provocerande och lindrande aktiviteter så kan det ge en indikation på vilka rörelser och positioner som kan reducera den mekaniske deformationen och ge ett utgångspunkt att jobba utifrån. Till exempel, om patienten upplever en lindring av promenader och en försämring av sittande/framåtböjning, så är det logisk att börja med att introducera rörelser och positioner med vikt på extension (man säger då att patientens riktningspreferens är extension).

Den mekaniska deformationen kan reduceras över tid, om patienten, oftast omedvetet, regelbundet rör sig in i sin riktningspreferens. En patient med riktningspreferens för extension, som promenerar mycket även om det smärtar något, kan på det sättet självreducera över tid. Här spelar faktorer som rörelserädsla in, och vilken innebörd smärtan har för patienten.

De rörelser och/eller positioner som visade sig leda till en förbättring vid ”test-retest” ges som hemövningar till patienten för att utföras regelbundet över dagen. Samtidigt understryks vikten av att undvika positioner och rörelser som har potential att öka den mekaniska deformationen. Dessa restriktioner är tillfälliga!

Förutom att upprepade rörelser och ihållande positioner potentiellt kan minska den mekaniska deformationen, så finns det andra mekanismer som också kan förklara förbättringen i den mekaniska och symtomatiska responsen.

  • Upprepade rörelser som når ytterläget vill stimulera mekanoreceptorer och bombardera det centrala nervsystemet med proprioceptiv input, som kan utlösa liknande neurofysiologiska effekter som vid spinal manipulation (HVLA).
  • En gradvis exponering för en rörelse eller position som hjärnan redan har en uppfattning om att skal vara smärtsam kan ha en hotreducerande och smärtlindrande effekt.

Avslutande ord…

För att bli kompetent och effektiv inom det här tillvägagångssättet så krävs det att man är villig att utsätta sig för ”misslyckanden”. ”Test-retest” ljuger sällan. Utebliven förbättring märks tydligt båda av terapeut och patient. Lyckligtvis märks en förbättring lika tydligt. ”Test-retest” är det ända sättet att få erfarenhet, och att lära sig mönsterigenkänning.

Fördelarna med MDT systemet är att man utrustar patienten med verktyg för att själv kontrollera och åtgärda sina besvär. Patienten behåller sitt interna kontroll-lokus. En annan fördel är att man kan undvika att ge patienten en pato-anatomisk diagnos (se tidigare inlägg ”Kliniskt resonemang – En introduktion till smärtmekanismer”).

Hoppas inlägget har gett dig lite att fundera på, och om du finner det här sättet att resonera på intressant och önskar att utveckla det vidare så kan jag rekommendera böckerna till Robin McKenzie.

Jag kommer framöver lägga ut några patientfall som illustrerar mer konkret hur det hela kan fungera i praktiken.

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s