CAD – Cervical Artery Dysfunction

Patienter som söker för nacksmärta och/eller huvudvärk har oftast en benign orsak till sina bekymmer, dock finns det en liten andel som har vaskulär sjukdom som orsak till sina bekymmer och då måste patienten skickas vidare till läkare.

Denna artikelns syfte är att belysa en viktig differentialdiagnos för denna patientgruppen, nämligen Cervical Artery Dysfunction (CAD).

Introduktion

CAD (Cervical Artery Dysfunction) är ett samlingsbegrepp för olika tillstånd som kan drabba nackens artärer. Detta är potentiellt livshotande tillstånd som kan leda till stroke.

Anledningen till att detta är ett viktigt ämne för oss naprapater är att debutsymtomen vid CAD kan vara nacksmärta med/utan huvudvärk och huvudvärk utan nacksmärta. Vi träffar patienter som söker för just detta varje dag, så våra differentialdiagnostiska kunskaper måste vara väldigt bra om våra patienter skall kunna lita på oss som primärvårdgivare.

Debutsymtomen vid CAD kan vara nacksmärta med/utan huvudvärk och huvudvärk enbart

Vi kommer belysa relevant anatomi, biomekanik, fysiologi, samt fokusera på kliniska tecken och symtom vid CAD.

CAD

Som nämnd tidigare är CAD en term som täcker in olika tillstånd som kan drabba nackens artärer.

Även om ett stort fokus ligger på arteria carotis interna och arteria vertebralis, så täcks också extra-kraniella kärl (till exempel arteria carotis externa) in av termen CAD.

Exempel på olika tillstånd:

• Atheroskleros
• Dissektion
• Aneurysm
• Temporalisarterit
• Medfödda vaskulära anomalier

Patienterna med CAD där debutsymtomen kan vara nackvärk med/utan huvudvärk eller bara huvudvärk har oftast dissektion som underliggande patologi.

Patienterna med CAD där debutsymtomen kan vara nackvärk med/utan huvudvärk eller bara huvudvärk har oftast dissektion som underliggande patologi

Arteriell dissektion – Grundprinciper

Artärerna har tre olika skikt, tunica intima, tunica media och tunica externa.

En arteriell dissektion innebär en ruptur i ett av blodkärlets skikt.

Vid en ruptur kan nociceptorer som ligger inbäddade i kärlet påverkas och patienten kan uppleva en nociceptiv smärta från själva blodkärlet. Om dissektionen leder till en aneurysm (kärlet vidgas), kan närliggande strukturer komprimeras och därmed påverkas mekaniskt.

Patientens eventuella symtom och tecken vid detta stadiet kallas för icke-ischemiska. Hjärnan är ännu inte påverkad!

Vid en kärlstenos på grund av trombosbildning eller om trombosen emboliseras och vandrar upp till hjärnan kan detta leda till cerebral ischemi. Patientens eventuella symtom och tecken vid detta stadiet kallas för ischemiska.

Vid en dissektion delar man upp klinska symtom och tecken i icke-ischemiska och ischemiska

Hur och varför uppstår då själva dissektionen?

Man kan dela upp dissektioner i traumatiska och spontana.

Traumatiska dissektioner kan uppstå efter trauma mot nacken, som:

– Whiplash-våld
– Slag mot nacken

Spontana dissektioner kan uppstå efter vardagliga rörelser och aktiviteter, som:

– Backa ur bilen
– Sova på mage
– Tvätta håret hos frisören
– Hosta
– Och så vidare

Man tror att patienter som drabbas av dissektion ofta har en underliggande defekt i sina kärl, då väldigt många personer upplever lindrigare trauma mot nacken och sover till exempel på mage, men drabbas fortfarande inte av en dissektion.

Ungefär 3-4/100 000 drabbas av en kärldissektion i nacken per år. Detta innebär att tillståndet är relativt sällsynt.

Riskfaktorer för patologi i nackens kärlsystem

Riskfaktorer hjälper oss kliniskt då frågeställningen ”kan min patient ha en vaskulär åkomma?” blir mer eller mindre sannolik allt efter hur många riskfaktorer som finns.

Riskfaktorerna är:

• Tidigare trauma mot nacken
• Hypertoni
• Hyperlipidemi
• Hypercholesterolemi
• Sjukdomar som drabbar hjärt-kärlsystemet som hjärtflimmer
• Diabetes
• Anti-koagulerande mediciner
• Migränliknande huvudvärk
• Nyligen haft en infektion
• Rökning
• Nyligen upplevt lindrigt trauma mot nacken

Värd att komma ihåg är att dissektion av arteria carotis interna är 3-5 gånger vanligara än dissektion av arteria vertebralis.

Nackens kärlsystem

Både anatomiskt, fysiologiskt och kliniskt delar man upp nackens kärlsystem som går upp till hjärnan i det främre och det bakre kärlsystemet.

Det främre systemet – Anatomi och biomekanik

Hjärnan försörjs via två system, carotis-systemet (främre) och det vertebrobasillära (bakre) systemet.

Arteria carotis communis delar sig in i carotis interna och externa vid C3. Därifrån går carotis interna genom halsmuskulaturen (bland annat sternocleidomastoideus, digastricus och longus capitis), passerar och fäster i den främre kotkroppen till atlas, och går in till hjärnan via ett hål i os temporale.

 

Blodflödet i arteria carotis interna påverkas primärt av extension.

Arteria carotis interna har en nära relation till cervikala sympatiska nervfibrer och kranialnerver, vilket spelar stor roll rent kliniskt.

Det bakre systemet – Anatomi och biomekanik

Arteria vertebralis ursprunger ifrån arteria sublcavia. Vertebralis-kärlen går in i kotpelaren via processus transversus C6 (vanligast, det finns variationer) upp till transversus C1.

Från C1 svänger kärlen postero-medialt för att gå upp till hjärnan genom foramen magnum och går ihop för att bilda arteria basillaris. Kärlen är fäst till olika områden på sin resa upp till hjärnan, till exempel processus transversus C2 och C1:s foraminae, samt membrana atlanto-occipitale.

Under rotation av huvudet kan man minska blodflödet i det kontralaterala kärlet.

Detta är den anatomiska och biomekaniska förutsättningen för tester som skall påverka det vertebrobasillära systemet som till exempel ”Dekleyn’s test”.

Dekleyn’s test

I den kliniska undersökningen används ofta testet ”Dekleyn’s test”.

Man utför extension, rotation åt ena hållet och lateralflexion åt samma håll med patienten liggandes på rygg.

I teorin skall detta leda till minskad cirkulation i det kontralaterala kärlet, därmed testar man det ipsilaterala kärlets kapacitet.

Testet visar sig ha dålig validitet, och LR-värdena är för låga till att testet bör användas.

Dekleyn’s test ger minimal eller ingen klinisk information på grund av testets dåliga diagnostiska värden

Circle of Willis

För att säkra hjärnans överlevnad om ett av de stora halsartärerne skulle fungera sub-optimalt, finns det ett säkerhetssystem som kallas ”circle of Willis”. Vid en arteriell insufficiens i till exempel vänster sidas vertebralis-kärl på grund av trombos kan detta kompenseras för av de resterande tre artärerna.

Detta är viktigt att känna till då det innebär att patienten kan ha dåligt fungerande artärer på grund av till exempel atheroskleros, men vi behöver inte se kliniska tecken på hjärnischemi.

Det främre systemet – Fysiologi, kliniska tecken och symtom

Det främre systemet försörjer den största delen hjärnan och retina. Ungefär 80% av hjärnans totale blodförsörjning kommer från arteriae carotis internae.

Patienten kan uppleva tecken och symtom som er icke-ischemiska och ischemiska. Symtom och tecken som är icke-ischemiska kan dyka upp innan hjärnan och/eller ögat påverkas med så mycket som >30 dagar. I denna tidsperioden kan patienten mycket väl söka naprapatvård för sin nacksmärta och/eller huvudvärk!

Vanliga tecken och symtom (icke-ischemiska) vid dissektion av arteria carotis interna:

• Smärta i nacke och/eller huvud
• Horner’s syndrome (ptos, mios, ipsilateral anhidros, enophthalmus)
• Pulserande tinnitus
• Kranialnervspåverkan

Här ser vi tydligt partiellt Horner’s syndrome med vänstersidig mios och ptos

Horner’s syndrome med ptos (hängande ögonlock), mios (liten pupill), enophthalmos (insjunket öga) och ipsilateral facial anhidros (avsaknad svettfunktion i ansiktet) kan förekomma vid en aneurysm av artären. Detta leder till ett mekaniskt tryck mot cervikala sympatiska fibrer som är på väg mot ögat och ansiktet.

Patienten behöver inte ha hela syndromet, utan kan också ha ett partiellt Horner’s syndrome med enbart ptos och mios.

Kranialnerver som ligger bredvid kärlet kan också bli påverkade på grund av minskad blodcirkulation.

Patientens huvudvärk och/eller nacksmärta beskrivs som migränliknande eller som något han/hon aldrig har haft förut!

Smärtområdet vid dissektion av carotis interna

Mindre vanliga tecken och symtom (icke-ischemiska):

• Ömhet i skalpen
• Svullnad i nacken
• Kranialnerv VI-påverkan
• Orbital smärta

Ischemiska symtom:

• TIA (Transient Ischemic Attack)
• Ischemisk stroke (vanligst i arteria cerebri media) med homonym hemianopsi, kontralateral hemipares (oftast i övre extremitet), central facialispares och hypestesi i ansikte och övre extremitet som vanliga symtom
• Retinal stroke
• Amaurosis fugax

Har patienten redan en TIA eller ischemisk stroke är det osannolikt att vi träffar patienten.

En patient med övergående synnedsättning på ena ögat (amaurosis fugax) eller episodisk förlust av syn unilateralt (kan uppstå vid retinal stroke) kan däremot söka sig till oss i samband med nacksmärta och/eller huvudvärk. I det fallet har patienten icke-ischemiska och ischemiska kliniska symtom.

Patientens huvudvärk och/eller nacksmärta beskrivs som migränliknande eller som något han/hon aldrig har haft förut!

Det bakre systemet – Fysiologi, kliniska tecken och symtom

Det vertebrobasillära systemet försörjer den bakre delen av hjärnan (medulla oblangata, pons, mesencephalon, cortex pars occipitale, thalamus och cerebellum samt det vestibulära systemet).

Också här delar man upp patientens kliniska tecken och symtom i icke-ischemiska och ischemiska. Patienten kan uppleva icke-ischemiska symtom i flera veckor innan ischemiska symtom upplevs!

Icke-ischemiska symtom vid dissektion av arteria vertebralis:

• Ipsilateral posterior nacksmärta och/eller occipital huvudvärk (vanligt)
• Rotpåverkan C2-C6 (väldigt osannolikt)

Smärtområdet vid dissektion av arteria vertebralis

Ischemiska tecken och symtom vid dissektion av arteria vertebralis:

TIA:

• Yrsel
• Diplopi (dubbeltseende)
• Dysartri (talsvårigheter)
• Dysfagi (sväljsvårigheter)
• Faller plötsligt utan att man svimmar (drop attack)
• Ataxi (koordinationsbekymmer)
• Illamående
• Nystagmus
• Facial hypestesi
• Kräkningar
• Dåligt korttidsminne
• Anhidros
• Svaghet i arm eller ben
• Fotofobi
• Påverkan på hörseln
• Heshet
• Peri-oral dysestesi

Stroke:

• Locked-in syndrome
• Wallenberg’s syndrome med sensoriska bortfall kontralateralt i bål och extremiteter, och kranialnervsdysfunktion på den ipsilaterale sidan

Man kan föra samma resonemang här som tidigare, har patienten redan en stroke kommer inte vi träffa han/henne, dock är det bra att känna till symtomen då patienten kan drabbas på våran mottagning.

Har patienten en TIA i samband med nacksmärta och/eller huvudvärk, är det däremot mycket möjligt att vi träffar patienten.

Den yrseln som patienten beskriver är oftast en ostadighetskänsla eller att man vill ramla åt ena sidan.

Nacksmärta och/eller occipital huvudvärk är ett vanligt debutsymtom vid vertebralis-dissektion. Den är oftast väldigt intensiv

Kliniskt resonemang

Anatomi, fysiologi, biomekanik, neurologi, epidemiologi och symtomatologi måste tas med i beräkningen när vi försöker svara på den centrala frågan:

”Har min patient CAD?”

Anamnes, riskfaktorer och status där blodtryck och fullt neurologiskt status ingår är viktiga hjälpmedel.

Här presenteras 3 fiktiva patientfall där man måste bedöma sannolikheten för att patienten har en möjlig vaskulär åkomma.

Fiktivt patientfall 1:

Överviktig man 40 år gammal söker för högersidig nacksmärta och huvudvärk med debut för 1 vecka sedan, då han vred på huvudet snabbt. Ingen förbättring av besvären. Smärtan sitter i bakhuvudet, och han tycker huvudvärken känns ”ny” och ”väldigt kraftig”. Att vrida på huvudet provocerar smärtan. Har försökt avlasta med paracetamol, vilket har hjälpt lite. Patienten nekar smärta/parestesier/domningar i övre extremitet och ansikte.

I hälsodeklarationen framkommer det att patienten har högt blodtryck, röker och har diabetes.

Riskfaktorer:

• Övervikt (sannolikt med hyperlipidemi och hypercholesterolemi)
• Högt blodtryck
• Rökning
• Lindrigt trauma

Status:

Blodtryck: 160/100

Puls: 80

Neurologiskt status:

Mild ptos och mios på höger sida, övriga kranialnerver ua.

Sensorik, motorik och reflexer övre extremitet ua.

Bedömning:

Anamnes och status tyder på möjlig vaskulär orsak till huvudvärken, vidare utredning rekommenderas. Läkare kontaktas.

Fiktivt patientfall 2:

Frisk, vital kvinna på 30 år söker för huvudvärk som sitter i tinningen på vänster sida. Hon har haft detta i flera månader nu och besvären går i vågor. Oklar debutorsak. Smärtan provoceras när hon sitter för länge vid datorn. Avlastar med att vara i aktivitet, som att promenera. Patienten nekar smärta/parestesier/domningar i ansiktet och övre extremitet.

Riskfaktorer: 0

Status:

Begränsat rörelseomfång i nacken, vid palpation av nackmuskulatur reproduceras huvudvärken.

Bedömning: Vaskulär orsak är osannolikt, patienten klassas som att ha nackutlöst huvudvärk. Manuell behandling inleds.

Fiktivt patientfall 3:

Man 55 år gammal söker för nacksmärta och huvudvärk som han har haft i minst 2 år efter en bilolycka. Han beskriver då att han fick ”whiplash”. Smärtan sitter på båda sidor i nacken och bakhuvudet. Besvären har blivit lite bättre nu som han har semester. Smärtan provoceras när han sitter länge vid datorn och när han måste vrida mycket på nacken (till exempel backa bilen). Besvären är bättre när han har semester. Patienten nekar smärta/parestesier/domningar i ansiktet och övre extremitet.

Riskfaktorer:

• Rökning
• Tidigare trauma

Status:

Begränsad nackrörelse och identisk smärta vid palpation av nackmuskulatur.

Blodtryck: 145/85

Neurologiskt status:

Kranialnerver I-XII ua.

Reflexer, motorik och sensorik övre extremitet ua.

Bedömning:

Patientens huvudvärk är sannolikt nackutlöst. Vaskulär orsak är osannolikt, men med tanke på hans riskfaktorer begränsas manuell behandling mot nacken i ytterlägen, både manipulation och mobilisering.

Vidare resonemang

Man hittar bara det man letar efter

I det första patientfallet börjar varningsklockarna ringa redan i anamnesen. När ”CAD-klockan” ringer i huvudet måste man försöka dementera eller bekräfta den misstanken.

I det andra patientfallet kan man känna sig ganska säker på att patienten sannolikt inte har en vaskulär åkomma, då få riskfaktorer finns, anamnesen stämmer inte med CAD och status är ua.

Patientfall nummer tre är svårare. Här har man en patient med flera riskfaktorer för arteriell patologi, dock inga klara kliniska tecken. Med tanke på den låga sannolikheten från början är det klokt att anta att patienten inte har CAD som bakomliggande orsak till besvären.

En personlig åsikt från min sida är att det kan vara klokt att begränsa manuell terapi som påfrestar nacken i ytterlägena i rotation och extension hos en sådan patient, då man vet att vertebralis- och carotis-kärlen belastas mest i dessa lägen.

Detta gäller inte bara manipulation, men även mobilisering.

Konklusion

• CAD är en osannolik orsak till nacksmärta och/eller huvudvärk, dock måste den finnas med i differentialdiagnostiken
• CAD är potensiellt livshotande och är därmed viktigt att upptäcka
• En bedömning av sannolikheten görs via anamnes, status och riskfaktorer
• Vid klara tecken på CAD, skicka vidare!

Min förhoppning är att denna artikeln kan hjälpa till med att göra oss tryggare som primärvårdgivare och på ett bättre sätt hjälpa de patienter som söker vård hos oss.

Källor:

https://www.acep.org/Education/Continuing-Medical-Education-%28CME%29/Focus-On/Focus-On--Headache-and-Neck-Pain---When-to-Suspect-Cervical-Artery-Dissection/

http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=323

http://www.physio-pedia.com/Cervical_Arterial_Dysfunction

Arnold M, Bousser MG. Carotid and vertebral dissection. Pract
Neurol 2005; 5: 100–109.

Caplan LR, Biousse V. Cervicocranial arterial dissections. J
Neuroophthalmol 2004; 24: 299–305.

Chan CK, Paine M, O’Day J. Carotid dissection: a common cause
of Horner’s syndrome. Clin Exp Ophthalmol 2001; 29: 411–415.

Kerry R, Taylor AJ, Mitchell JM, McCarthy C. Cervical arterial dysfunction 
and manual therapy: A critical literature review to inform professional 
practice. Manual Therapy 2008a;13(4):278-288

Rushton A, Rivett D, Carlesso L, Flynn T, Hing W, Kerry R. International 
framework for examination of the cervical region for potential of 
cervical arterial dysfunction prior to orthopaedic manual therapy 
intervention. International Federation of Orthopaedic Manipulative 
Physical Therapists (IFOMPT) 2013a; http://www.ifompt.com/site/ifompt/
files/pdf/Standards%20Committee/Standards%20Committee%20
Documents//IFOMPT%20Examination%20cervical%20spine%20doc%20 
September%202012%20definitive.pdf

Neurolgi, Jan Fagius