Axelled – ”Test clusters” för strukturell patologi

Introduktion

Axelleden (articulatio glenohumerale) är båda strukturellt och funktionellt en komplicerad led, och bjuder på en rad utmaningar när det gäller strukturell och funktionell diagnostik.

glenohumeral joint

Vid en klinisk undersökning av axelleden använder vi oss bland annat av kliniska ortopediska tester som har som syfte att diagnostisera strukturell patologi.

Strukturell patologi som kan drabba axelleden inkluderar:

  • Rotatorkuffruptur, partiell
  • Rotatorkuffruptur, total
  • Rotatorcufftendinopati
  • SLAP/labrumskada
  • Anterior instabilitet

Är testerna vi använder oss av för att diagnostisera strukturell patologi tillräckligt specifika?

Kliniska ortopediska tester är utformade för att antingen mekanisk provocera en anatomisk struktur, eller utvärdera dess funktionsförmåga. En anatomisk struktur med bristande integritet, till exempel en inflammerad eller degenerativ struktur, vill kunna ge ett smärtsvar eller uppvisa bristande funktion vid utförandet av testet. Problemet med en stor andel av kliniska ortopediska tester är att dom inte enbart testar en anatomisk struktur, men flera.

För att förbättra den diagnostiska processen kan man kombinera olika kliniska ortopediska tester i så kallade ”test clusters” eller ”testbatterier”.

(Hegedus et al, 2014) har gjort en genomgång av litteraturen när det gäller kliniska ortopediska tester för att diagnostisera strukturell patologi i axelleden. Genomgången hade som syfte att identifiera de bästa ”test clusters”. ”Bästa” är definierad som de kombinationer av tester som uppvisar de starkaste likelihood ratios (LR+ / LR-).

Vad innebär de olika ”test clusters” LR+ / LR- värden i praktiken?

”LR+”-värdet används för att fastställa en diagnos. ”LR+”-värdet rekommenderas vara över 5.0 för att ”test-clusteret” skal vara tillförlitligt.
”LR-”-värdet används för att utesluta en diagnos. ”LR-”-värdet rekommenderas vara under 0.20 för att ”test-clusteret” skal vara tillförlitligt.

Läs gärna det tidigare inlägget ”Diagnostiska tester – Hur veta det kliniska värdet” för en mer utförlig beskrivning.

De olika ”test clusters”

Vid genomgången bedömdes endast fyra artiklar vara av tillräckligt hög kvalitet. De övriga artiklarna uppvisade brister med själva utformningen som då medför att LR-värdena blir tveksamma, och sannolikt inte kan användas för andra individer än de som ingick i studierna.

De fyra artiklarna beskrev 6 olika ”test clusters”:

  • Rotatorkuffruptur, partiell
    • ålder över 65
    • svaghet i utåtrotation
    • nattlig smärta
    • LR+ 9.84 / LR- 0.54
  • Rotatorkuffruptur, total
    • ålder över 60
    • positiv painful arc-test
    • positiv drop arm-test
    • positiv infraspinatus-test
    • LR+ 28.0 / LR- 0.09
  • Rotatorcufftendinopati
    • positiv Hawkins-Kennedy
    • positiv painful arc-test
    • positiv infraspinatus-test
    • LR+ 10.56 / LR- 0.17
  • SLAP/labrumskada
    • positiv relocation-test
    • positiv active compression-test (O’Brien’s)
    • LR+ 4.56 / LR- 0.65
  • SLAP/labrumskada
    • positiv relocation-test
    • positiv apprehension-test
    • LR+ 5.43 / LR- 0.67
  • Anterior instabilitet
    • positiv apprehension-test
    • positiv relocation-test
    • LR+ 39.68 / LR- 0.19

Om man tittar närmare på LR-värderna för SLAP/labrumskada, så kan man konkludera med att det är en strukturell patologi som är svår att diagnostisera kliniskt. Det finns en rad andra olika kliniska ortopediska tester för att diagnostisera en SLAP/labrumskada. Tyvärr uppvisar majoriteten av testerna sällan hög sensitivitet OCH hög specificitet. Det finns dock ett test för SLAP (ej övrig labrumskada) som har visat bra sensitivitet (72%) och hög specificitet (98%): ”modified dynamic labral shear test” (Kibler et al, 2009).

Resultaten av testerna måste som alltid tolkas i ett större sammanhang tillsammans med övrig information från den kliniska undersökningen och anamnes (till exempel skademekanism).

Det är värt notera att ”test clusteret” för rotatorcufftendinopati traditionellt har använts för att diagnostisera ”impingement av subakromiella strukturer”, men mer sannolikt är det diagnostisk för tendinopati av rotatorcuffen. Läs gärna ”Subacromial impingement syndrome: a musculoskeletal condition or a clinical illusion?”, av Jeremy S Lewis.

Vad med bilddiagnostik?

Strukturell patologi och degenerativa förändringar förekommer i mer eller mindre grad hos alla individer, även hos asymptomatiska. Det finns en rad olika studier som visar detta, där man nyttjar olika typer av bilddiagnostik.

En sådan studie använde sig av diagnostisk ultraljud (Girish et al, 2011). Man undersökte 51 olika axlar, hos men, i en ålder av 40-70 år. Fynd vid ultraljudsdiagnostik visade förtjockning av subakromiella-subdeltoid-bursan hos 78% av axlarna, AC-ledsartros hos 65%, supraspinatustendinos hos 39%, subscapularistendinos hos 25%, partiell ruptur av supraspinatussenan hos 22% och abnormal labrum hos 14%.

Artikeln kan läsas i sin helhet här: http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/AJR.11.6971
(Tack till naprapat Jonas Hård Af Segerstad som tipsade om artikeln).

En annan studie (Fredericson et al, 2009) använde sig av MRI och hade som syfte att kartlägga strukturell patologi i axelleden hos elitidrottare. 12 volleybollspelare, 6 simmare och 15 gymnaster. Samtliga utan skadehistorik, asymptomatiska och en normal klinisk undersökning.

Alla elitidrottarna visade på abnormaliteter på MRI-bilderna. Volleybollspelarna hade förändringar i labrum (50% måttliga, 8% svåra), rotatorkuffen (25% måttliga, 17% svåra), skelettstrukturer (33% måttliga) och senor/muskler (25% måttliga, 8% svåra). Simmarna hade förändringar i labrum (83% måttliga) och i ledband (67% måttliga).

Frågan man då måste ställa sig är om bilddiagnostik vill bidra med relevant information utöver anamnes och fynd från den kliniska undersökningen? Kan bilddiagnostik hitta ”orsaken till det onda”?

Om anamnes och den kliniska undersökningen kan fastställa en diagnos med relativt stor säkerhet (en typisk anamnes och kriterierna för ett ”test cluster” uppfylls) så kan fynd vid bilddiagnostik bekräfta diagnosen.

Om anamnes och den kliniska undersökningen inte kan ställa en diagnos med tillräckligt stor säkerhet (en atypisk anamnes och kriterierna för ett ”test cluster” inte uppfylls), så kan man inte per automatik nyttja fynd från bilddiagnostik för att ”tippa vågen” eller bekräfta sina hypoteser, då man inte vet om fynden är symtomgivande eller ej.

Testerna i praktiken

Följande klipp illustrerar några av testerna, och hur det kan se ut i praktiken.

 

 

 

Källor:

Phys Ther Sport. 2014 Aug 10. pii: S1466-853X(14)00065-0. doi: 10.1016/j.ptsp.2014.08.001. [Epub ahead of print]
Combining orthopedic special tests to improve diagnosis of shoulder pathology.
Hegedus EJ1, Cook C2, Lewis J3, Wright A4, Park JY5.

Am J Sports Med. 2009 Sep;37(9):1840-7. doi: 10.1177/0363546509332505. Epub 2009 Jun 9.
Clinical utility of traditional and new tests in the diagnosis of biceps tendon injuries and superior labrum anterior and posterior lesions in the shoulder.
Ben Kibler W1, Sciascia AD, Hester P, Dome D, Jacobs C.

AJR Am J Roentgenol. 2011 Oct;197(4):W713-9. doi: 10.2214/AJR.11.6971.
Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men.
Girish G1, Lobo LG, Jacobson JA, Morag Y, Miller B, Jamadar DA.

PM R. 2009 Feb;1(2):107-16. doi: 10.1016/j.pmrj.2008.09.004. Epub 2009 Feb 3.
Magnetic resonance imaging abnormalities in the shoulder and wrist joints of asymptomatic elite athletes.
Fredericson M1, Ho C, Waite B, Jennings F, Peterson J, Williams C, Mathesonn GO.

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s