Segmentell dysfunktion och manipulation – Ett gästinlägg av Benjamin Christensen

Följande inlägg är ett gästinlägg av den norska naprapaten Benjamin Christensen.

Inlägget finns även i en version på engelska på Paincloud sin hemsida. Inlägget är riktad mot en mer internationell publik, ock kan läsas här

I de forskjellige profesjonene (kiropraktikk, osteopati, naprapati, osv) har vi veldig mange ulike begreper som definerer tilstander som kan indisere manipulasjon. Segmentell hypomobilitet, somatisk dysfunksjon, låsning, subluksasjon, blokkering, osv.

I naprapatien brukes begrepet låsning eller segmentell hypomobilitet/dysfunksjon mye, og dette undervises det om i utdanningen.

I dag er det uklart om dette fenomenet faktisk eksisterer.

Undersøkelsesmetoder

Undersøkelsesmetodene (bevegelsespalpasjon o.l) som brukes er lite reliable og av tvilsom validitet (1,2,3). Lav reliabilitet betyr at testen ikke gir samme svar om forskjellige terapeuter gjør samme test. På samme måte som en blodprøve ikke ville blitt brukt om den ga forskjellige svar når forskjellige leger utfører testen, vil ikke en undersøkelsesmetode med lav reliabilitet tilføre gode svar da man ikke kan stole på resultatet man får.

Validiteten ser på om målingen faktisk er et godt mål på intersegmentell bevegelse, og om målingen faktisk evner å skille ut segmenter som beveger seg mindre enn vanlig. Når bevegelesespalpasjon ikke gir tilfredstillende resultater på disse områdene, og hva som er ”vanlig” bevegelse varierer fra person til person, må følgende spørsmål stilles: Finner vi kun det vi ønsker å finne?

Vil man undersøke et fenomen må det finnes en ”gold standard”. Det er en test som er meget bra for å faststille det fenomenet som undersøkes. Et eksempel er en blodprøve for å fastslå HIV. En annen test sammenlignes da med ”gold standard” for å finne ut nytteverdien av testen.

Et stort problem er at fenomenet ”segmentell dysfunksjon” har ingen ”gold standard”. Dette skaper et vanskelig utganspunkt for de manuelle, kliniske testene som brukes i praksis.

Spesifisitet

Ofte presiseres det at spesifikke teknikker er nødvendig for å korrigere tilstanden.

Applisering av manipulasjon er ikke så ”spesifikk” som man påstår, selv ved ”justering” eller andre utrykk som tilsier at behandlingen skal være nøye rettet mot et enkeltsegment (4). Ofte manipulerer man ikke det leddet man ønsker å manipulere, og leddlyden kommer heller ikke nødvendigvis fra den siden vi tror den gjør (5). Om leddlyd/kavitasjon oppstår ved manipulasjonen påvirker heller ikke pasientens resultat (10).

Evidensen peker mot at spesifikke manipulasjoner ikke gir bedre resultat enn uspesifikke manipulasjoner. Om manipulasjon av smerteområdet eller et område perifert for smerteområdet gir samme resultat (6, 7, 8), sår det tvil om den lokale segmentelle hypomobilitetens rolle i pasientens bedring.

Når man også ser at manipulasjon og mobilisering viser samme langtidsresultater, og at mobilisering av et tilfeldig valgt segment og et ”undersøkt og fastslått dysfunksjonelt” segment har samme effekt (9), krever ikke dette at nåværende praksis bør kritisk vurderes?

Oppsummering hittil:

  • Mange ulike begreper innen ulike yrker for samme fenomen (somatisk dysfunksjon, låsning, segmentell dysfunksjon, osv)
  • Vi har ingen bra metode for å vite om pasienten har dette eller ikke
  • Våre manipulasjoner kan ikke lokaliseres nøyaktig til et enkelt segment

Videre om spesifisitet

Hadde så teknikken vært spesifikk, og vi virkelig kunne bevegelsespalpere hvilke ledd som hadde en begrenset bevegeliget, kan man si at små endringer i spinal beveglighet virkelig skal ha så mye å si for mennesket? Det er jo store variasjoner i bevegelighet mellom individer. Er lokalt begrenset bevegelighet noe som kan settes i sammenheng med smertetilstander, eller er det noe som kanskje eksisterer hos de fleste mennesker uten at det indiserer noen feil?

Kan kroppen tilpasse seg ekstreme temperaturer, sult og enorme belastninger i toppidrett, asymptomatiske personer gå rundt med store forandringer i skulderens muskel-senevev og ryggens mellomvirvelskiver, er det ikke lite biologisk plausibelt at små variasjoner i ryggens leddbevegelser plutselig skulle være noe kroppen ikke klarer å tilpasse seg til og resultere i smerter?

Et annet aspekt som vil forstyrre eventuell diagnostisering av ”dysfunksjoner” er kroppens respons på smerte. Smerte vil i seg selv føre til endret muskelaktivitet og endret aktivitet i andre systemer som immunsystemet, HPA-aksen og det autonome nervesystemet. Dermed vil det være umulig å si om et hypomobilt segment er et resultat av et motorisk output fra hjernen, eller om det faktisk er det hypomobile segmentet som er feilen.

Manipulasjon – Hva påvirkes?

Behovet for en spesifikk manipulasjon vil selvsagt henge på hvorfor vi velger å manipulere. Eldre modeller for manuell behandling omhandler ofte lokale mekaniske faktorer, som gir en ”låsning” av leddet, enten i form av meniskoide innklemminger eller bindevevsadhesjoner rundt leddet. Disse tankene er mer eller mindre tilsidesatt som mekanismer bak pasientens smerte og manipulasjonens effekt, bl.a grunnet manuell behandling sin manglende evne til å gi varige endringer i bindevevet, og dermed bryte eventuelle adhesjoner (11-14).

Hovedeffekten bak manipulasjonens effekt antas å være nevrofysiologisk av natur, og handle lite om lokale mekaniske faktorer rundt leddet (15). Det foreslås at stimuli fra afferente reseptorer i vevet rundt leddet som beveges sender en barrikade av informasjon til CNS, som sammen med behandlingens kontekst, pasientens forventning og andre uspesfikke effekter utløser en respons fra CNS. Gitt riktig kontekst og riktige faktorer (16) vil det kunne gi redusert smerteopplevelse, sannsynligvis mediert gjennom inhibering av nocisepsjon ved PAG-aktivering kombinert med DNIC og andre ukjente faktorer. Dette kan gi et terapeutisk vindu der fordelaktige kognitive mønstre og aktive mestringsstrategier kan forenkles.

Oppsummering hittil:

  • Om ”segmentell dysfunksjon” finnes, kanskje er det bare en naturlig variasjon som ikke innebærer at noe er galt?
  • En pasient med smerte har uforutsigbare motoriske forandringer, noe som fører til at det er meget vanskelig å avgjøre om en slik ”segmentell dysfunksjon” er et forsvar eller en feil som skal korrigeres
  • Manuell behandling i vanlige omstendigheter gir ikke varige forandringer i bindevevet
  • Manipulasjon har via nevrofysiologiske mekanismer en smertelindrende effekt
  • Denne effekten kan man få uten å lokalisere ”dysfunksjoner”

En mindre dysfunksjonell hverdag

Hva om vi kunne frigjøre oss fra litt av tøylene som festes med en gang man snakker om behandling? Når man utdanner seg som terapeut eller tar videreutdannelseskurs får alle kjenne på følelsen av at hendene ikke kjenner like bra som læreren. Læreren har den magiske evnen til å kjenne alle låsninger, og finner alltid den riktige retningen. Spesifisiteten opphøyes, og om man ikke får pasienten frisk, har man sikkert ikke funnet den riktige låsningen eller dysfunksjonen.

En evidensbasert approach på området tar bort magien og magefølelsen, og tillater å applisere manipulasjon for smertelindring uten hele låsningskonseptet i bunn.

Alt i alt er det ingen gode beviser for at ”dysfunksjoner” finnes, og uansett vil vår evne til å palpere dem frem være begrenset. Dermed kan fokuset i større grad rettes mot pasientens opplevde problem, og manipulasjon som behandling kan appliseres på en ikke-dysfunksjonsrelatert basis.

Evidensen peker mot at manipulasjon gir smertelindring, og om kontraindikasjoner ikke er til stede kan det appliseres rundt smertefulle områder som en del av et behandlingsopplegg, gjerne i kombinasjon med øvelser. Om irritabiliteten til tilstanden er lav kan manipulasjon i smertefullt område være effektivt, men manipulasjon i nærliggende område, f.eks thoracalrygg ved nakkesmerter har også vist effektivitet (17). Dette uten å måtte henge seg opp i dysfunksjoner, noe som underletter hele prosessen både for deg og pasienten.

Når dysfunksjoner ikke lenger ses på som årsaken til pasientens problem, og smerte ses i en top-down forståelse, vil man også skjønne at andre teknikker som mobilisering, MET, ART, SNAG og lignende metoder alle fungerer via same mekanismer. Skulle derfor pasientens sykdomshistorie eller personlige preferanser tilsi at manipulasjon ikke er egnet, så vil man fortsatt få samme behandlingseffekt på sikt.

I en dysfunksjonsfri klinisk hverdag vil også moderne forklaringsmodeller lettere falle på plass, og dysfunksjonene kommer ikke inn som unaturlige innspill i en moderne forståelse av hva smerte er, og hva vi kan gjøre med det.

Om man velger å palpere for dysfunksjoner og manipulere deretter vil altså det gi resultater, som mange opplever, og spørsmålet mange vil stille seg er ”om det gir samme resultat som generelle manipulasjoner, hvorfor skal jeg da endre praksis, når jeg opplever at det fungerer for mine pasienter?”

Problemet kommer inn i bildet når pasienten går rundt med tanker om ”låsninger” og ”dysfunksjoner” i egen rygg. Dette gir for mange bekymringer og et negativt mekanistisk bilde av hvordan kroppen fungerer, og når ”låsningene” må fikses av en terapeut vil dette gi et mer eksternt kontroll-lokus, som er satt i sammenheng med dårligere prognose og mer bruk av helsevesenet.

Hvorfor ”det funker” ikke holder vann

Et vanlig motargument mot en evidensbasert approach til manipulasjon er den opplevde terapeutiske effekten av spesifikt applisert manipulasjon rettet mot dysfunksjoner. Mange terapeuter opplever at pasientene har en positiv effekt av manipulasjonen de retter mot et dysfunksjonelt segment. Dette er en klassisk ”ad-hoc fallacy”, da man tror at utfallet bekrefter teorien som ligger bak. Om man ser bort ifra alle andre mekanismer som er i sving rundt en manipulasjon og kun ser lokalt på manipulasjonen bekrefter ikke en suksessfull manipulasjon (suksessfull kan ses på som et resultat med 50% smertereduksjon eller mer) at du korrigerte noe dysfunksjonelt. Hadde du i helt samme situasjon hoppet forbi hele steget rundt dysfunksjonen og applisert manipulasjon i området ville resultatet sannsynligvis blitt det samme.

Det er lett å lure seg selv til å tro at behandlingsresultat bekrefter hypotesen man har om årsaken til smerter, men det er en av grunnene til at det er ekstremt usikkert å dra konklusjoner om årsak-effekt-sammenhenger i manuell behandling. Derfor har man kontrollerte studier for å forsøke å kontrollere flest mulig av faktorene som i vanlig klinisk sammenheng overskygger muligheten til å konkludere med årsak.

Dette eksemplifiseres enkelt ved akutte korsryggsmerter, en tilstand med god prognose, der majoriteten er bra innen 1-2 måneder. Behandling er ofte applisert på denne gruppen, og mange opplever god effekt av behandling. Om man derimot ser på store studier der man sammenligner grupper som får behandling med grupper man lar gå igjennom naturalforløpet til tilstanden ser man små forskjeller på gruppene. Faktisk kun 3-4% av tilhelingen kan tilskrives behandlingen (18).

Personene som får behandling opplever at de blir bedre og at behandlingen hjelper, men sannheten er at kroppen og dens naturlige prosess er det som styrer, mens behandlingen kun har en perifer effekt på tilhelingen og forløpet.

Hvordan det kan se ut i praksis

Frisk mann, 20-40 år gammel som konkurrerer på elitenivå i styrkeløft søker for smerte i korsryggen på høyre side (NRS: 4) som oppstod for 3-4 uker siden etter en treningsøkt. Smerten oppstod gradvis. Ingen utstrålning til nedre ekstremitet.  Ingen svakhet og normal følelse i ben. Smerten oppstår ved trening, da spesielt av markløft på +200 kg. I hverdagen har han minimalt med smerte.

Har hatt dette problemet før, var da hos en naprapat som mente han hadde skeivt bekken og låsninger i korsryggen og thoracalryggen. Pasienten fikk manipulasjonsbehandling, noe som hjalp.

Røde flagg: 0

Gule flagg: Han er nå bekymret over sin ”skjevhet” og sine ”låsninger”. Dette i kombinasjon med svak smerte under trening, spesielt markløft, gjør at han er redd for å trene.

Status:

Inspeksjon: Ua.

Aktive bevegelser lumbalt:

Fleksjon medfører identisk smerte (NRS: 2-3). ROM ua.

Andre bevegelser er ua.

SLR og slump test ua.

Springing test lumbalt: Identisk smerte mest ved L4-L5-S1.

Diagnose:

Uspesifikk LBP.

Behandling og resonnement:

Førsteprioritet er å overbevise pasienten om at han er nøyaktig like skjev som resten av befolkningen, og at dette er normalt. Kroppens fantastiske evne til å tilpasse seg, og den ekstreme mengden belastning den tåler legges det stor vekt på.

I behandlingen har han tidligere opplevd bra effekt av manipulasjon. Dette gjør dette til en utmerket intervensjon for denne pasienten, men man må forklare at man ikke korrigerer en skjevhet eller ”setter på plass” bein.

Siden manipulasjonen er uspesifikk og bevegelsespalpasjon er et dårlig verktøy for å finne en eventuell ”dysfunksjon” blir ikke dette gjort.

Videre legges det opp til et gradvis eksponerings-program for belastning (i dette tilfellet markløft) der han får kjøre med 100-150 kgs belastning i én uke, deretter øke 10-20 kg per uke etter dette.

Behandlingsgrepet som velges er MDR. Ved re-test av aktive bevegelser lumbalt er nå smerten nesten borte (NRS: 1).

Utfall:

Fire uker senere er pasienten tilbake til sitt toppnivå og har kjørt på 250-260 kg i markløft.

Konklusjon

Manipulasjonskonseptet bør fritas fra gamle dogmer og tradisjon, og tilpasses moderne vitenskap om kroppen. Når ikke undersøkelsen kan reliabelt finne dysfunksjonen, behandlingen ikke spesifikt kan behandle dysfunksjonen, og selve dysfunksjonens eksistens i seg selv er tvilsom gjør vi oss selv en tjeneste ved å revurdere grunnlaget for konseptet.

Uten bevegelsespalpasjon av palpatoriske illusjoner eller irrelevante bevegelsesbegrensninger kan behandling appliseres på bakgrunn av individets symptomatikk og subgruppering kan plukke ut individer som er kandidater for manipulasjon. Med dette kan vi gjøre våre pasienter en tjeneste og frigjøre tid fra unødvendig undersøkelse og feilaktige forklaringsmodeller, tid som vi heller kan benytte til å forklare pasienten hvordan kroppens smertesystem faktisk fungerer.

Kilder:

1: http://dx.doi.org/10.2522%2Fptj.20060179
2: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8066107
3: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15454722
4: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15223938
5: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15223938/
6: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2700494/
7: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2700500/
8: http://dx.doi.org/10.2522%2Fptj.20120256
9: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14632622

10: Flynn – 2003 – The audible pop is not necessary for successful spinal high-velocity thrust manipulation in individuals with low back pain Flynn – 2003 – The audible pop is not necessary for successful spinal high-velocity thrust manipulation in individuals with low back pain

11:http://ptjournal.apta.org/content/72/12/893.short
12:http://www.bodyworkmovementtherapies.com/article/S1360-8592(02)00067-0/abstract
13: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1360859206000787

14: http://www.physioaxis.ca/realitycheck.pdf

15: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2775050/pdf/nihms-140696.pdf).

16: (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3172952/)

17: NP – Cleland – 2005 – Immediate effects of thoracic manipulation in patients with neck pain; a randomized clinical trial

18: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24480940

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s