Patientfall – Smärta orsakad av en utrymmeskrävande lesion

Följande patientpresentation visade sig vara orsakad av en utrymmeskrävande lesion. Mitt resonemang i kursiv.

Dag 1

Anamnes

Mann, 64 år, söker för besvär med ländrygg.
Upplever ”svår smärta”, ”molvärk”, ”ibland kniv”, vänster sida, ”från höftbenet upp mot revbensbågen”.

Nekar mera distala besvär.
Nekar parestesier.
Nekar svaghet. 

Besvären uppkommer nattetid, efter ungefär 3 timmars sömn, om han ligger på sidan, ”kvittar vilken sida”. Kan då ”krampa” om han ”reser sig på fel sätt”, ”vrider ryggen”. Smärtan ”försvinner efter 3-4 minuter i sittande.” Smärtan återkommer när han lägger sig ned igen, ”snabbare än innan”, enbart efter 10-15 min. Kan ligga på rygg utan besvär, har dock svårt för att somna in i det läget.

Nekar besvär dagtid, helt besvärsfri.
Nekar besvär vid djupandning, hosta eller nys.
Promenader ua.
Golf ua.
Sitta ua.

Har fått fram besvären vid ett tillfälle dagtid, låg ned och vilade (jag frågade eftertryckligt efter detta).

Besvären debuterade för 4 veckor sedan.
Något oklart varför, enda patienten kan förknippa debut med var att han gick nedför en backe, ”halkade”, ”föll inte omkull”.
Nekar smärta vid tillfället.
Tyckte besvären började 5-6 dagar efteråt.

Upplever besvären något sämre sedan debut.

Allmäntillstånd

Arbete / socialt: Pensionär.
Fysisk aktivitet: Promenader.
Nuv sjd / åkom: Diabetes 2. Högt blodtryck.
Tid sjd / åkom: –
Medicin: Mot ovanstående.
Observandum: –

Nekar viktnedgång.
Nekar nedsatt allmäntillstånd.
Nekar symtom vid intag av föda.

Status lumbalt

Aktiva rörelser

(Kvadrant = lateralflexion + rotation + extension, ”scoop”)

Flexion ua
Extension ua

Lateralflexion höger ua
Lateralflexion vänster ua

Kvadrant höger ua
Kvadrant vänster ua

Sidoglidning höger ua
Sidoglidning vänster inskränkt

Neurodynamik

Straight leg raise ua
Slump ua
Prone knee bend ua

Palpation

Postero-anterior (PA) thoracolumbalt ua

Diagnos

Okänd diagnos, atypisk mekanisk nociceptiv smärta, utrymmeskrävande lesion?

Råd

Informerar patienten att det sannolikt är nått som ligger och trycker mot nånting när han ligger på sidan (omöjligt att vara mer specifik, tanken går mot en utrymmeskrävande lesion), och att hans symtom/provocerande faktorer inte är typiska för besvär som har ursprung från rörelseapparaten (ingen mönsterigenkänning). Uppmanar patienten om att ta kontakt med läkare direkt om besvären skulle bli sämre, eller andra symtom skulle tillkomma!

(Jag har tidigare sätt liknande pasientpresentationer där sidoglidning mot smärtsidan har varit inskränkt och/eller smärtsam, så det kan finnas en möjlighet för att symtomen kan ändras vid upprepad sidoglidning, dog var jag tveksam i det här fallet).

Utvärdera sidoglidning lumbalt vänster, 10-15 gånger, 6 gånger/dag.

Telefon kontakt om två dagar, för att utvärdera.

Dag 3

Resultat

Telefonkontakt med patienten som uppger att smärtan nu har flyttat sig till vänster skulderblad, ”samma som när jag tidigare har haft diskbråck”. Utfört hemövning som ordinerat, smärtfritt under utförandet. Samma dygnsvariation som tidigare. Samma provocerande och avlastande positioner. Bokar in patienten på återbesök för undersökning av nacke om en vecka (patienten skal åka till Sälen) (kan besvären ha sitt ursprung från nacke? Interscapulär smärta. Sannolikheten är inte stor, men bör undersökas närmare). Ber patienten avsluta med hemövning. Upprepar tidigare råd angående läkarkontakt!

Dag 11

Besvären har varit oförändrat sedan dag 3, upplever dock nu att smärtan uppkommer mycket snabbare när han ligger på sidan.

Status cervicalt

Aktiva rörelser

(Kvadrant = lateralflexion + rotation + extension, ”scoop”)

Flexion ua
Extension ua

Lateralflexion höger ua
Lateralflexion vänster ua

Kvadrant höger ua
Kvadrant vänster ua

Retraktion ua
Retraktion + extension ua
Retraktion + lateralflexion höger ua
Retraktion + lateralflexion vänster ua

(Undersökningen av nacke kunde inte provocera fram smärtan. Bestämmer mig då för att försöka reproducera smärtan vid att lägga patienten på vänster sida, och invänta eventuella symtom).

Efter ungefär 10 minuter uppkommer svår identisk smärta (jag utför då postero-anterior (PA) springing av bröstrygg/revben i sidliggande för att försöka påverka symtomen, utan att lyckas). Patienten måste sätta sig upp, och undersökningen av nacken upprepas omedelbart, i ett försök att påverka symtomen, med samma resultat som tidigare. Smärtan lanar av efter ett par minuter. (Jag känner mig nu rätt säker på att besvären orsakas av en utrymmeskrävande lesion, som trycker på inre organ).

Skickar vidare patienten till läkare via sitt försäkringsbolag.

Dag 18

Resultat

Telefonkontakt med patienten som uppger att han har varit hos ortoped, som skickade rekvisition till MR. Besvären lika i övrigt.

Dag 30

Resultat

Telefonkontakt med patienten som berättar att han för fem dagar sedan (då fortsatt i väntan på MR undersökning) fick mycket svåra smärtor nattetid och andnöd. Sökte sig då till akuten och fick en akut MR undersökning. MR visade per patienten en ”handboll stor utväxt på vänster njure, som trycker på lungorna”. Patienten kan inte ge mer detaljerad information i nuläget. Har fått remiss till kirurg vid Sahlgrenska (jag lämnar nu bollen hos patienten, och välkomnar han att uppdatera mig längre fram. Jag vill inte riskera sätta patienten i en situation där han måste redogöra för en eventuell svår diagnos).

Slutsats och kliniskt resonemang

Patientens presentation är typisk för mekanisk nociceptiv smärta, smärta som ändras (förbättras och förvärras) av rörelse och position. Något som är ett kännetecken för mekanisk deformation av nervvävnad över dess tolerans. Det som däremot är avvikande i det här fallet, är att det är deformation av nervvävnad beläget i inre organ som orsaker det nociceptiva inflödet. Det som också är avvikande, är att de rörelser och positioner som provocerar fram smärtan inte följer ett mönster man vill förvänta om det var nervvävnad i rörelseapparaten som blev deformerad.

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s