Lumbalt diskbråck – Prognos, behandling och indikationer för kirurgi

Introduktion

Lumbalt diskbråck är en inte alltför ovanlig diagnos, med en livstidsprevalens på ungefär 5%, och diagnosen kan oftast fastställas med rätt stor säkerhet utifrån anamnes och fynd vid klinisk undersökning. Läckage av nucleus pulposus som kemisk retar och som tillsammans med annulus fibrosus mekanisk deformerar nervvävnad (nervrot) ger upphov till en perifer neuropatisk smärta.

Perifer neuropatisk smärta vid diskbråck upplevs av patienten som mycket svår, ihållande, brännande och strålande (radierande ut i nedre extremitet). Oftast är det omöjligt att hitta smärtfria positioner, endast lindrigare positioner för en kortare tidsperiod (ett kännetecken vid kemisk nociception/konstant mekanisk deformation). Utöver smärta upplever patienten ibland minskad känsel och nedsatt muskelstyrka i den affekterade nervrotens dermatom och myotom.

Prognos – smärta

Smärta vid diskbråck har god prognos, där smärtfrihet oftast uppnås efter tre månader, dock kan 20-30% av patienterna ha kvarstående besvär efter ett år. Smärtbilden har ett typisk naturligt förlopp som kan illustreras av ”The Toblerone Recovery graph”. En graf som illustrerar för patienten hur smärtbilden vill fluktuera över en period på 2-3 månader.

Patienten måste räkna med att smärtan kan ”leva sitt eget liv”, det vill säga att smärtan kan växla i intensitet oberoende av vad patienten gör, och patienten kan bli konfunderad när vissa aktiviteter och positioner kan ”fungera ok” en dag, men inte en annan.

Toblerone recovery graph

Prognos – nedsatt muskelstyrka

En patient som upplever svaghet i en muskel och påföljande nedsatt funktionsförmåga, är naturligt nog orolig för om detta blir bestående eller inte.
Patienten ställer då ofta frågor till oss, frågor som:

  • Kommer styrkan i muskeln tillbaka?
  • Får jag tillbaks full styrka i muskeln igen?
  • Hur lång tid tar det?
  • Kan kirurgi påskynda återhämtningen?
  • Kan kirurgi säkerställa full återhämtning av muskelstyrkan?

Vi kliniker ställs då ovanför följande problemställning:

  • Riskerar jag att patienten får en bestående nedsättning av muskelstyrka om patienten inte undergår kirurgi?

För att kunna svara på patientens frågor och problemställningen måste vi titta på vad forskningen säger.

Vad säger forskningen?

En studie (Overdevest GM et al, 2014) visade att 4/5 patienter upplevde full återhämtning av muskelstyrka efter ett år. Detta gällde patienter som gick igenom kirurgi och patienter som följde konservativ behandling. Patienter som gick igenom kirurgi upplevde snabbare återhämtning efter 8 veckor, men skillnaden var ej signifikant efter 26 och 52 veckor. En riskfaktor för bestående nedsatt muskelstyrka var en muskelstyrka som klinisk bedömdes till grad 3 eller mindre (kraftigt nedsatt). En annan riskfaktor var ett diskbråck som upptog mer än 25% av spinalkanalens tvärsnittsyta.

En studie av Suri P et al, 2012 visade att 3/5 patienter som följde konservativ behandling upplevde full återhämtning av muskelstyrka efter ett år, och 3/4 patienter upplevde full återhämtning efter två år.

En studie av Lønne G et al, 2012 visade att 3/4 patienter som gick igenom kirurgi upplevde full återhämtning av muskelstyrka efter ett år. Riskfaktor för bestående nedsatt muskelstyrka var graden av kraftnedsättning. Notera att andelen av patienter som upplevde full återhämtning av muskelstyrka efter ett år var ungefär lika stor som de som följde konservativ behandling i studierna ovan.

En studie (Choi HS et al, 2013) visade ingen skillnad i grad av muskelstyrka efter ett år mellan en grupp som gick igenom kirurgi och en grupp som följde konservativ behandling. Samtliga patienter bedömdes klinisk ha en muskelstyrka grad 3 eller mindre (kraftigt nedsatt) vid baseline. Gruppen som gick igenom kirurgi upplevde snabbare återhämtning av muskelstyrka vid uppföljning en månad efter ingreppet.

Lumbalt Diskbråck - Figur 1

I en systematisk litteraturgenomgång (Balaji VR et al, 2014) ville man titta närmare på effekten av kirurgi för patienter med muskelstyrka grad 3 eller mindre (kraftigt nedsatt). 38,4% av patienterna som gick igenom kirurgi upplevde fullständig återhämtning (grad 4 eller bättre). 32% av patienterna som följde konservativ behandling upplevde fullständig återhämtning (grad 4 eller bättre).

Informationen vi kan utläsa från studierna ovan ger oss ett bra grundlag för att svara på patientens frågor, och problemställningen.

Behandling

I den situation patienten befinner sig i, så är det av yttersta vikt att informera om prognos när det gäller smärtan, och smärtans fluktuerande förlopp. Denna information vill minska stress och oro, faktorer som måste motverkas för att förhindra att patienten utvecklar central sensitisering och ett långvarigt smärttillstånd (kvarstående ökad sensitivitet i nervsystemet, efter att diskbråcket har läkt/reabsorberats). Empati och uppmuntran är också en viktig del av omhändertagandet.

De fyra-fem första veckorna är det huvudsakligen kemisk nociception/konstant mekanisk deformation som driver smärtupplevelsen, och vår förmåga att perifert påverka detta med manuella behandlingstekniker är mycket begränsad. Detta är en sårbar patientgrupp, som är villiga att prova det mesta för smärtlindring, men här måste vi vara uppriktiga och ärliga ovanför patienten. Vi kan inte basera vår behandling/interventioner på önsketänk, och ta äran för en förbättring som kan tillskrivas det naturliga förloppet.

Det finns några studier som visar att det kan finnas en undergrupp patienter som kan svara positivt på spinal mobilisering/high velocity low amplitude manipulation av involverad segment. Detta kan bli ett ämne för ett framtida inlägg om studierna visar sig vara av god nog kvalitet.

Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT) kan utvärderas. Det finns vissa kriterier som bör vara uppfyllda för att MDT ska vara effektivt:

  • Avsaknad av/variabel nedsatt muskelstyrka
  • Gradvis debut av distal smärta
  • Ländryggssmärtan upplevs som svårare än den distala smärtan
  • Variabel ländrygg och distal smärta, i samband med positionering
  • Variabel deformitet av ländrygg
  • Moderata/variabla positiva neurodynamiska tester

Ovanstående kriterier är tecken och symtom på att annulus fibrosus är kompetent (protrusion, ej extrusion/sekvester) och kan påverkas mekanisk med reducerad kompression av nervroten som följd. Läs gärna inlägget ”Den smygande ländrygg” för en mer utförlig beskrivning av det kliniska resonemanget.

Goda råd gällande avlastande positioner för nervrot kan vara av värda. Positioner som säkerställer maximal dekompression av nervroten och ger maximalt blodflöde (maximal öppning av intervertebrala foramina). Positioner som patienten då bör inta regelbundet över dagen.

Tillsammans med patienten kan vi identifiera och minimera aktiviteter och positioner i patientens vardag som potentiellt kan öka belastningen på disken och trycket på nervroten.

Smärta ändrar motorkontroll/motorisk output, och vill vid ett diskbråck leda till ett antalgisk/adaptivt rörelsemönster. Därför finns det ingen plats för bålstabiliserande/motorkontroll övningar innan patienten har uppnådd relativ smärtfrihet. Innan dess vill inte bålstabiliserande/motorkontroll övningar ha nån överföring till vardagliga aktiviteter. Detta synpunkt får stöd i en nyligen publicerat systematisk litteraturgenomgång (Fernandez M et al, 2015) som konkluderade med att generella råd om att hålla sig aktiv är lika bra som strukturerade träningsprogram för rygg och stabiliserande muskulatur.

Som följd av ett ändrat rörelsemönster, så är det fullt sannolikt att patienten kan utveckla sekundära besvär, som vi självklart då kan behandla/lindra med olika manuella behandlingstekniker i kombination med olika hemövningar.

När patienten efter en tid har uppnådd relativ smärtfrihet, är det läge att introducera övningar för att förbättra motorkontroll, ge ökad rörelsevariation, reducera rörelserädsla och gradvis bygga upp en allsidig fysisk kapacitet. Hjälpa patienten att få förtroende för ryggen igen, att ryggen är robust.

Indikationer för kirurgi

Cauda equina syndrom är ett tillstånd som ska åtgärdas akut med kirurgi.

Smärta som inte följer det förväntade naturliga förloppet, smärta som är oförändrat efter 6-8 veckor. Kirurgi kan förväntas att endast åtgärda den distala/radierande smärtan.

Vid totalt bortfall av muskelstyrka vid debut bör kirurgi övervägas.

Kirurgi bör även övervägas vid progredierande neurologiska bortfall/tecken.

Kirurgi kan vara ett alternativ för patienter som kräver snabbast möjlig återhämtning av muskelstyrka.

Ett kirurgisk ingrepp är inte riskfritt, och utöver potentiella komplikationer vid själva ingreppet, så vill ett ingrepp leda till ändringar i diskens integritet, som potentiellt kan ha negativa följder på längre sikt.

Slutsats

När det gäller ett beslut att rekommendera kirurgi eller undergå konservativ behandling, så finns det ingen absolut konklusion. Informationen ovan, tillsammans med en bedömning av patientens symtombild och livssituation ger ett bra grundlag för att fatta ett så korrekt beslut som möjligt.

Hur resonerar du själv när det gäller diskbråck och kanske då framförallt kring vilken roll manuell behandling kan ha vid tillståndet? Dela gärna med dig.

Källor:

Spine (Phila Pa 1976). 2015 Jul 10. [Epub ahead of print]
Advice to stay active or structured exercise in the management of sciatica: a systematic review and meta-analysis.
Fernandez M1, Hartvigsen J, Ferreira ML, Refshauge KM, Machado AF, Lemes ÍR, Maher CG, Ferreira PH.

Eur Spine J. 2014 Sep;23(9):1968-77. doi: 10.1007/s00586-014-3371-2. Epub 2014 May 29.
Recovery of severe motor deficit secondary to herniated lumbar disc prolapse: is surgical intervention important? A systematic review.
Balaji VR1, Chin KF, Tucker S, Wilson LF, Casey AT.

J Korean Neurosurg Soc. 2013 Sep;54(3):183-8. doi: 10.3340/jkns.2013.54.3.183. Epub 2013 Sep 30.
Surgical versus Conservative Treatment for Lumbar Disc Herniation with Motor Weakness.
Choi HS1, Kwak KW, Kim SW, Ahn SH.

PM R. 2012 Dec;4(12):936-944.e1. doi: 10.1016/j.pmrj.2012.08.023. Epub 2012 Nov 13.
Predictors of patient-reported recovery from motor or sensory deficits two years after acute symptomatic lumbar disk herniation.
Suri P1, Rainville J, Gellhorn A.

Eur Spine J. 2012 Apr;21(4):655-9. doi: 10.1007/s00586-011-2122-x. Epub 2011 Dec 23.
Recovery of muscle strength after microdiscectomy for lumbar disc herniation: a prospective cohort study with 1-year follow-up.
Lønne G1, Solberg TK, Sjaavik K, Nygaard ØP.

Spine J. 2014 Sep 1;14(9):1817-24. doi: 10.1016/j.spinee.2013.07.456. Epub 2013 Nov 5.
Recovery of motor deficit accompanying sciatica–subgroup analysis of a randomized controlled trial.
Overdevest GM1, Vleggeert-Lankamp CL2, Jacobs WC2, Brand R3, Koes BW4, Peul WC5; Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group.

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s