Patientfall – Perifer neuropatisk smärta n.radialis/extensortendinopati

Dag 1

Anamnes

Kvinna, 29 år, söker för besvär med höger armbåge och underarm.
Upplever smärta, mer eller mindre konstant, ”djup molande”. Lokaliserad till utsida armbåge. Uppger att smärtan kan ”stråla”, ”båda uppåt och nedåt”.
Smärta vid belastning av underarm/arm. Stör mycket i vardagen, framförallt på jobbet. Smärta vid grepp, ”kan tappa saker”.
Smärta nattetid, kan ibland även vakna på grund av smärta.Upplever att underarm och ”fingrar kan domna bort”, oklart vilka. Uppkommer när hon håller armen i ett speciellt läge, kvällstid, sitter med telefonen.

Nekar besvär med nacke, övre bröstrygg.
Nekar svaghet i arm.

Debut för ungefär åtta månader sedan. Smygande. Oklar genes. Nekar ändring i belastning på arm.
Fick kortisoninjektion ungefär tre-fyra månader efter debut. Upplevde då att besvären ”försvann”.
Sedan kom besvären tillbaks för ungefär två månader sedan, ”ännu mer än innan”.

Tidigare excentrisk träningsprogram för underarmsextensorer, innan kortisoninjektionen, över fyra-fem veckors tid, något oklart vilken dosering.
Upplevde ingen förbättring.

Allmäntillstånd

Arbete / socialt: Jobbar inom vården, en del lyft och drag med armar.
Fysisk aktivitet: Inget för tillfället.
Nuv sjd / åkom: Psoriasis artrit.
Tid sjd / åkom: –
Medicin: –
Observandum: –

Status armbåge höger

Isometrisk 3-finger test smärta armbåge
Isometrisk dorsal flexion smärta armbåge
Isometrisk supination från max pronation, i 90 grader flekterad armbåge, smärta armbåge

Palpation smärta lateralt armbåge, laterala humerus epicondylen

Status cervicalt

Aktiva rörelser

(Kvadrant = lateralflexion + rotation + extension, ”scoop”)

Flexion ua
Extension ua

Rotation ua
Lateralflexion ua

Kvadrant ua

Neurodynamik

Upper limb nerv tension test n.radialis höger smärta armbåge, strukturell differentiering med scapula depression/elevation

Palpation

Antero-Posterior (AP) c5/c6 höger smärta, radierande höger överarm/armbåge

Diagnos

Perifer neuropatisk smärta, mekanosensitivitet n.radialis, extensortendinopati

Behandling

Mobilisering c5/c6 höger, antero-posteriort, oscillerande, 10 minuter, smärta överarm/armbåge under utförandet

Råd

Nervmobilisering plexus brachialis höger, slider, scapula elevation + cervical rotation vänster, 5 ggr, varje halvtimme/timme.

Dag 4

Resultat

Patienten upplever besvären som lika. Upplevde något ökade besvär samma dag.
Utfört hemövning regelbundet som instruerad.

Behandling

Mobilisering c5/c6 höger, antero-posteriort, oscillerande, 15 minuter, smärta överarm/armbåge under utförandet
Mobilisering caput radii höger, antero-posteriort, i olika grader av tension n.radialis

Råd

Nervmobilisering som tidigare, utöka med nervmobilisering för n.radialis, slider, ”rita åttor”.

Dag 9

Resultat

Patienten upplever en förbättring. Mindre vilovärk, framförallt nattetid. Vaknar inte lika ofta av värken.
Utfört hemövningar regelbundet som instruerad.

Behandling

Mobilisering c5/c6 höger, antero-posteriort, oscillerande, 20 minuter, smärta överarm/armbåge under utförandet
Mobilisering cervical lateralglidning vänster, scapula fixation/depression höger
Mobilisering caput radii höger, antero-posteriort, i olika grader av tension n.radialis

Råd

Nervmobilisering som tidigare.

Dag 16

Resultat

Patienten upplever ytterligare förbättring. Nekar nattlig värk. Vaknar ej. Något vilovärk dagtid? Något oklart.
Upplever fortsatt smärta vid belastning dagtid.
Utfört hemövningar regelbundet som instruerad.

Behandling

Behandling som dag 9.

Råd

Nervmobilisering som tidigare.
Isometrisk kontraktion av underarmsextensorer, 3 x 30 sekunder, 3 gånger per dag, 0.5 kg belastning.

Dag 24

Resultat

Uppföljning telefon.
Upplever fortsatt smärta vid belastning dagtid.
Upplever mindre smärta vid utförande av isometriska kontraktioner.

Råd

Progression till koncentriska kontraktioner, 3 x 10, varannan dag, 0.5 kg belastning.

Dag 37

Resultat

Uppföljning telefon.
Upplever tydlig förbättring av besvären, mindre ont vid belastning dagtid. Något smärta?/”obehag” vid koncentriska kontraktioner.

Råd

Koncentriska kontraktioner, 3 x 10, varannan dag, 1.0 kg belastning.

Dag 54

Resultat

Uppföljning telefon.
Patienten uppger att vardagen fungerar bra, ”lite känning” vid belastning av underarm.

Råd

Progression till excentriska kontraktioner, 3 x 10, varannan dag, 1.0 kg belastning.

Slutsats och kliniskt resonemang

Patientens presentation uppvisade tydliga symtom och kliniska tecken på perifer neuropatisk smärta. Upprepad och/eller ihållande mekanisk deformation och/eller kemisk stimulering (ischemi) av nociceptorer (nervi nervorum) belägna i nervens bindväv vill ge upphov till en ”molande, djup” smärta. Den inflammatoriska responsen vill leda till sensitisering av nociceptorer och ge ökad mekanosensitivitet av nerven. Patienten uppvisade även symtom och kliniska tecken på tendinopati av underarmens extensormuskulatur. Den omedelbara och variga (ungefär två månader) förbättringen efter kortisoninjektion talade för att diagnosen vid den tidpunkten var tendinopati. Återfallsrisken är dock stor efter kortisoninjektion, och av okänd anledning hade patienten utvecklat mekanosensitivitet av n.radialis. Första åtgärden var att försöka minska mekanosensitiviteten av nerven, för att se hur det påverkade patientens besvär. Var testerna för tendinopati falsk-positiva, ett resultat av perifer/central sensitisering?

För att minska mekanosensitiviteten av n.radialis blev patienten instruerad i nervmobilisering, och mobilisering av relevanta segment blev utfört passivt. Läs gärna det tidigare inlägget ”Cervical antero-posterior mobilisering”.

Vid dag 16 bedömdes nerven uppvisa normal mekanosensitivitet, och det blev beslutat att börja belasta extensormuskulaturen och därmed öka dess tolerans.

Patienten hade tidigare utfört ett excentrisk träningsprogram, utan effekt. Nyckeln för ett lyckad resultat vid tendinopati är att hitta rätt typ av belastning, och i rätt mängd. För lite/fel belastning och vävnaden vill inte svara, för mycket och tillståndet vill förbli oförändrat. Isometriska kontraktioner är den lättaste formen för belastning. Isometriska kontraktioner har i studier även visat sig ha en bra smärtreducerande effekt, så det blev beslutat att börja med isometriska kontraktioner, och utvärdera hur vävnaden svarade över tid.

När patienten upplevde mindre smärta vid utförande av isometriska kontraktioner, så var det naturligt med en progression till koncentriska kontraktioner, och senare excentriska kontraktioner till full smärtfrihet var uppnådd.

Rekommenderad litteratur:

Robert J. Nee, David Butler: Management of peripheral neuropathic pain: Integrating neurobiology, neurodynamics, and clinical evidence

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s