Patientfall – Perifer neuropatisk smärta L3 nervrot – ”Den bärande pappan”

Dag 1

Anamnes

Mann, 40 år, söker för besvär med ländrygg.
Upplever smärta, viss stelhet. Lokaliserad till nedre del, höger sida, ”kring bäckenknölen”. Nekar central smärta.
Beskriver smärtan som ”brännande, svidande, molande”.
Haft lite ”känningar” i framsida lår höger, ”emellanåt”.

Nekar parestesier.
Nekar svaghet.
Nekar besvär vid host och nys.

Sitta går bra, smärtfri, dock ökad smärta vid igångsättning, ”första stegen”.
Promenader provocerar, även stående, ger ökade besvär under tiden.
Ligga går bra, smärtfri, kan ”kännas lite” vid lägesändring nattetid. Sover bra.
Kan böja ryggen fritt framåt, dock svårt med bakåtböjning, och sidoböjning åt höger, ”bränner”.

Debut för ungefär en vecka sedan, gradvis ökade besvär över tid, smygande. Nekar akut debut. Burit på sin tvååriga dotter i längre perioder, som har varit febrig och snorig. Burit på vänster sida. Bärandet fungerade sämre och sämre, på grund av smärta. Dottern är nu frisk, så patienten behöver inte längre bära.

Har själv varit förkyld, även något sämre med sömn.

Nekar tidigare liknande besvär.

Allmäntillstånd

Arbete / socialt: Kontorsjobb, också rörligt, stående.
Fysisk aktivitet: Styrka, 1-2 ggr/vecka. Springer sporadisk, mer regelbundet på sommaren.
Nuv sjd / åkom: –
Tid sjd / åkom: –
Medicin: –
Observandum: –

Status lumbalt

Aktiva rörelser

(Kvadrant = lateralflexion + rotation + extension, ”scoop”)

Patienten får återskapa den bärande positionen (som ger en extension + lateralflexion höger), smärta lumbalt höger

Flexion ua
Extension inskränkt + smärta lumbalt höger

Lateralflexion höger inskränkt + smärta lumbalt höger
Lateralflexion vänster ua

Kvadrant höger inskränkt + smärta lumbalt höger
Kvadrant vänster ua

Sidoglidning vänster ua
Sidoglidning höger inskränkt + smärta lumbalt höger

Neurodynamik

Straight leg raise ua
Slump ua
Prone knee bend höger inskränkt + smärta lumbalt, ++ fixation bäcken

Palpation

Posterio-anterior (PA) l3/l4 höger smärta, ”känningar lår”
Allodyni lumbosacralt höger

Diagnos

Perifer neuropatisk smärta, n.femoralis

Behandling

Positionering i ryggliggande flexion + rotation (knäna åt höger), sustained, 3-4 min.

Förbättring av mekanisk och symptomatisk respons vid retest av aktiva rörelser och neurodynamik.

Råd

Patienten får utföra ovanstående positionering regelbundet över dagen.
Undvika positioner, rörelser och aktiviteter som ökar symptomen över tid.

Dag 4

Resultat

Patienten upplever en viss förbättring av själva värken. Har dock känt av mer värk i framsida lår och knä. Även känt av svaghet i benet, låret, då han ”hoppade över en vattenpöl”.
Utfört positionering av ländryggen regelbundet som instruerad.

Status lumbalt

Neurologi

Isometrisk kraft höft flexion höger nedsatt
Isometrisk kraft knä extension höger nedsatt
Reflex patella höger något nedsatt
Sensorik för ytlig beröring framsida lår ua

Aktiva rörelser

Som Dag 1.

Neurodynamik

Som Dag 1.

Palpation

Posterio-anterior (PA) l3/l4 höger smärta, smärta framsida lår
Allodyni lumbosacralt höger

Diagnos

Perifer neuropatisk smärta, l3-rot

Behandling

Liggande på vänster sida, höfter flekterade till 90 grader, knä flekterade till 90 grader med underben och fötter hängande utanför bänken (för att inducera vänster lateralflexion (maximal foramina öppning höger). Sustained, 5-6 min.

Förbättring av mekanisk och symptomatisk respons vid retest av aktiva rörelser och neurodynamik.

Råd

Patienten får utföra ovanstående positionering regelbundet över dagen. En position som vill ge maximal dekompression av nervrot och påföljande maximalt blodflöde. Understryker vikten av regelbunden avlastning av nervrot.
Undvika positioner, rörelser och aktiviteter som ökar symptomen under tiden.

Vecka 2

Resultat

Patienten tycker besvären överlag har blivit bättre. Smärtan har ändrat karaktär, ”mindre svidande och brännande, mer molande”.
Har promenerat en 30 minuter senaste två dagarna, utan ökad smärta under tiden, dock ”trött och svag i höften”.
Bättre styrka i höften? ”lättare korsa benen”. Fortsatt känsla av ”ostadighet, svaghet” vid utfallssteg.
Intagit avlastande läge regelbundet.

Status lumbalt

Neurologi

Isometrisk kraft höft flexion höger nedsatt
Isometrisk kraft knä extension höger nedsatt
Reflex patella höger något nedsatt
Sensorik för ytlig beröring framsida lår ua

Aktiva rörelser

Som Dag 1, end range smärta

Neurodynamik

Prone knee bend höger inskränkt, ”stramar”

Palpation

Posterio-anterior (PA) l3/l4 höger ”ömmar”, ”känningar” framsida lår/knä
Ej tecken på allodyni lumbosacralt höger

Behandling

Manipulation l3-l4 höger, separation, sidoliggande

Råd

Som förra besök.

Informerar patienten om prognos och förväntad förlopp. Det förväntade förloppet kan illustreras riktigt bra med ”The Toblerone Recovery graph”, och ger patienten en realistisk bild av hur besvären kommer att upplevas framöver.

Toblerone recovery graph

Vecka 3

Resultat

Kontakt med patienten över telefon.
Patienten tycker besvären har blivit ytterligare bättre, ”går åt rätt håll”. Dock fortsatt tydlig ”molande” värk ländrygg, framsida lår och knä. Framförallt vid stående, och vid promenader. Styrketränat vid ett tillfälle utan större känningar. Lite cross-trainer utan besvär. Promenerat 40 min. vid ett tillfälle, utan ökade besvär under tiden, snarare lite bättre. Möjligt något sämre dagen efter. Upplever att det är lättare ta på strumpor, skor, ”kommer längre upp med höften”. Fortsatt svag i utfallssteg.

Ger råd som tidigare. Informerar om principen kring ”graded exposure”, gradvis ökad belastning över tid, i lagom mängd.

Vecka 4

Resultat

Kontakt med patienten över telefon.
Patienten upplever överlag en förbättring av besvären, går fortsatt något i vågor. Överlag mindre smärta, och samtliga aktiviteter och rörelser fungerar bättre. Fortsatt svag i utfallssteg.
Intagit avlastande läge regelbundet.

Vecka 5

Resultat

Kontakt med patienten över telefon.
Patienten upplever ytterligare förbättring av besvären. Upplever emellanåt smärta framsida lår och knä, ”mera en tryckande känsla”, ”murrande”. Känns när han först belastar efter inaktivitet. Promenader har fungerat bra. Fortsatt svag i utfallssteg.

Informerar patienten att det vill ta ytterligare tid för nervroten har återhämtat sig och symtomen blir ännu lindrigare. Påminner patienten om Toblerone-grafen. Uppmanar patienten till att påbörja aktivering av framsida lår i form av knäspark, utfallssteg.

Vecka 6-Vecka 13

Resultat

Regelbunden kontakt med patienten över telefon i tidsperioden.
Besvären har gått i vågor under perioden, men känner sig nu relativt besvärsfri i vardagen (vecka 13). Kan ”murra” imellanåt, lindrigt. Ej begränsad i aktiviteter. Kan nu bära sin dotter. Jobbat i trädgård, med bärande och grävande.
Fortsatt svag i utfallssteg, benspark, dock bättre än tidigare.

Slutsats och kliniskt resonemang

Patientens presentation är typisk för perifer neuropatisk smärta. Från Dag 1 till Dag 4 blev det klart att l3-roten var ursprunget till symptomen. Besvären blev mycket sannolikt utlöst av långvarig foraminal kompression av l3-roten. Långvarig och/eller upprepad kompression av nervvävnad över dess tolerans leder till venös stas, nedsatt intraneural cirkulation/ödem, en inflammatorisk respons, mekanosensitivitet av nerven och slutligen nedsatt axoplasmatisk flöde/demyelinering.

Smärta och allodyni lumbosacralt är två effektiva skyddsmekanismer för att skydda nervroten mot ytterligare mekanisk provokation/kompression, och motiverar till avlastning. Regelbunden avlastning är av avgörande betydelse för att nervroten ska kunna återfå normal funktion och normal mekanosensitivitet.

Diskbråck med affektion av l3-rot var en möjlig differentialdiagnos, men utlösande mekanism, en fri aktiv lumbal flexion, besvärsfrihet vid sittande, relativt besvärsfri nattetid och avsaknaden av konstant smärta (kemisk nociception) talade emot.

Vissa terapeuter kanske vill ifrågasätta avsaknaden av manuell behandling, korrektion av biomekaniska faktorer, bålstabiliserande/motorkontroll övningar eller liknande, för att eventuellt påskynda förloppet eller åtgärda nån bakomliggande ”dysfunktion”/”felaktigt rörelsemönster”. När det till exempel gäller bålstabiliserande/motorkontroll övningar, så vill smärta ändra motorkontroll/motorisk output. I det här fallet bedömdes patientens rörelsemönster vara adaptivt, det vill säga att rörelsemönstret skyddar nervroten mot ytterligare provokation. Olika tester för att identifiera olika ”dysfunktioner”/brister i motorkontroll vill då inte vara valida. Bålstabiliserande/motorkontroll övningar ville haft väldigt liten överföring till andra vardagliga aktiviteter. I det här fallet var det mest sannolikt anatomiska förutsättningar och ensidig belastning som var den utlösande orsaken. Den viktigaste åtgärden blir då noggrann information om prognos och det naturliga förloppet, vikten av att eliminera provocerande faktorer och avlasta nervroten regelbundet. Nervroten återhämtade sig precis som förväntad.

Annonser

2 reaktioner på ”Patientfall – Perifer neuropatisk smärta L3 nervrot – ”Den bärande pappan”

  1. Hej!
    Bra resonemang. Jag undrar om du använt foraminaöppning som teknik även vid tillfällen då du ansett att smärtan härstammar från disk? Risk för ökade symtom vid lateral protrusion ifrån disk?
    Med vänlig hälsning,
    Daniel

    Gilla

    • Hej Daniel,

      Tack för din fundering. Vid användning av foraminaöppning vid diskbråck med neurologiska bortfall, så är min erfarenhet att tekniken kan leda till något snabbare återhämtning av neurologiska bortfall, men här är det svårt att veta hur mycket av förbättringarna man kan tillskriva tekniken eller det naturliga förloppet. Man kan ibland se en omedelbar förbättring vid test-retest på kliniken. Compliance till tekniken är mindre, då den mer eller mindre konstanta smärtan (kemisk) gör det svårt för patienten att ligga still, oavsett position. Dock upplever vissa en bra smärtlindring i positionen. Jag tror inte att en eventuell lateral protrusion vill öka i storlek i den positionen, då positionen innebär minimalt med axial kompression. Primär lateral protrusion är inte så vanligt förekommande (kommer inte ihåg exakt %), och drabbar oftast L3 rot, så man kan ha det som ett lite observandum. Kör man test-retest och det visar på en försämring så får man avbryta tekniken.

      Gilla

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s