Kan spinal manipulation reducera lumbal nervrotskompression orsakad av nucleus pulposus?

Introduktion

Vilken effekt har spinal manipulation/mobilisering på smärta och funktion vid lumbal nervrotskompression orsakad av nucleus pulposus? Är spinal manipulation/mobilisering indicerat eller kontraindicerat? Detta är frågor där forskningen inte ger något entydigt svar. Studier pekar i olika riktningar, och det samma gör anekdoter från kliniken.

Nya perspektiv?

I en studie av Yu Feng et al (2013) med titeln ”Reduction in nerve root compression by the nucleus pulposus after Feng’s Spinal Manipulation” utvärderade man effekten av en behandlingsteknik, ”Feng’s Spinal Manipulation”,  på patienter med MR/CT-verifierad lumbal nervrotskompression orsakad av nucleus pulposus. Lumbal nervrotskompression yttrar sig som ländryggssmärta, radierande bensmärta, minskad känsel/nedsatt muskelstyrka i den affekterade nervrotens dermatom/myotom. Ofta med positiva kliniska tester såsom straight leg raise (SLR) eller prone knee bend (PKB). Läs gärna det relaterade inlägget ”Lumbalt diskbråck – Prognos, behandling och indikationer för kirurgi”.

Resultatmått inkluderade VAS, grad av SLR och diameter av nervrotshylsan. Man använde sig av MR myelografi för att mäta diameter av nervrotshylsan. Kompression av en nervrotshylsa ger minskad fyllnadsgrad av spinalkanalsvätska i själva hylsan. Detta kan visualiseras på MR myelografi, se bild C (före) och D (efter behandling) nedan.

nervrootcompression

Patienterna blev uppdelade i två grupper, en interventionsgrupp (n=48) och en kontrollgrupp (n=46).

Interventionsgruppen blev behandlad med ”Feng’s Spinal Manipulation”, 2-3 gånger per vecka, i tre veckor.

Resultat

Interventionsgruppen uppvisade signifikanta skillnader från baseline jämfört med kontrollgruppen när det gäller VAS, grad av SLR och diameter av nervrotshylsan. Se tabell nedan. Ingen ändring av den sagittala diametern av nucleus pulposus kunde ses.

Fengs spinal manipulation 2

Svagheter och begränsningar

Enbart patienter med protrusion av nucleus pulposus på en nivå blev inkluderade i studien. Studien exkluderade patienter med förtjockning av ligamentum flavum, spinalkanal stenos och lateral recess stenos. Detta är strukturella förändringar som kan bidra till nervrotskompression, och syftet med studien var att undersöka om spinal manipulation kunde reducera nervrotskompression enbart orsakad av nucleus pulposus. Detta speglar sig i den relativt låga snittåldern på patienterna: 38 år. Detta innebär att behandlingstekniken inte kan förväntas ge samma resultat hos alla patienter som uppvisar symtom och kliniska tecken på lumbal nervrotskompression.

Det framgår inte om studien inkluderade eller exkluderade patienter med nervrotskompression orsakad av en extrusion eller sekvester.

Studien redovisade inte annulus fibrosus integritet, intakt eller ej-intakt (”contained/non-contained protrusion”).

Inte alla patienter i interventionsgruppen fick en reducerad nervrotskompression. Studien preciserar inte antalet. Kan behandlingsteknikens effekt vara beroende av annulus fibrosus integritet?

Behandlingstekniken

Tekniken utförs med patienten sittande på en stol eller gränsle över behandlingsbänken med korsade armar. Terapeuten sitter på samma sida som rotationsriktningen med en hand placerat på patientens motsatta axel. Patienten får ”hänga framåt” vilande i terapeutens arm, för att skapa en lätt flexion lumbalt. Terapeutens andra tumme positioneras lateralt om processus spinosus på det involverade segmentet.

Terapeuten roterar patientens överkropp till ytterläget och ytterligare rotation lokaliseras till det involverade segmentet vid hjälp av ett lateralt-medialt tryck med tummen.

Fengs spinal manipulation

Tekniken kan utföras båda som en mobilisering (low velocity-variable amplitude, LVVA) eller en manipulation (high velocity-low amplitude, HVLA).

Studien är något knapp i sin beskrivning av själva tekniken, om den utfördes som en mobilisering eller manipulation och vilket resonemang som låg till grund för val av rotationsriktning. Ytterligare information om tekniken finns att tillgå i ett studieprotokoll för en pågående studie som har som syfte att jämföra effekt och risk-nytta mellan mobilisering, manipulation och sham-manipulation. Intrycket är att tekniken oftast blir utförd som en mobilisering, då den blir beskriven som mjuk och försiktig, oftast utan kavitationsljud.

För att säkert och effektivt applicera tekniken måste tekniken ge en rotationskraft som är tillräckligt stor för att ge en mekanisk och neurofysiologisk effekt, men ej överskrida tröskeln för potentiellt negativa effekter på involverad vävnad. Med andra ord, tekniken måste individanpassas.

Personligen vill jag förespråka att man påbörjar med att utföra tekniken som en mobilisering. Man har då möjlighet att kontinuerligt utvärdera den symtomatiska responsen under själva utförandet (grad av smärta och dess lokalisation). Uppskattning av VAS, smärtans lokalisation, retest av aktiva rörelser och SLR/PKB efter utförandet av tekniken kan ge en indikation på om tekniken har blivit utförd i rätt riktning och med rätt kraft. Om intrycket är att tillståndet har förbättrats, så kan tekniken upprepas för möjlig ytterligare förbättring, eller man kan gå vidare med en manipulation.

När det gäller val av rotationsriktning, så bör man eftersträva en smärtfri riktning/den minst smärtsamma riktningen/en riktning som minskar distal smärta. Ökad lokal eller distal smärta under utförandet är sannolikt ett tecken på ökad mekanisk deformation av nervvävnad och tekniken bör avbrytas. Att välja rotationsriktning utifrån statisk palpation eller rörelsepalpation är inte att rekommendera, då detta har visat sig ha bristande reliabilitet och validitet.

Följer man ovanstående resonemang, så kan man minska sannolikheten för att tillståndet skulle förvärras.

Sannolikt finns det andra varianter av rotationstekniker som kan åstadkomma liknande mekaniska och neurofysiologiska effekter. En fördel med ovanstående teknik är att rotationskraften lätt kan doseras och lokaliseras.

Verkningsmekanism

Vilka verkningsmekanismer kan tänkas ligga bakom de objektiva förändringarna som kunde observeras på MR myelografi? Ändras mekaniken i nucleus pulposus? Eller i nervrotshylsan? Eller i segmentet? Korrigeras nån ”felställning” som författarna bakom studien hävdar?

Man kan argumentera för och emot olika verkningsmekanismer, men nått definitivt svar ger dagens kunskapsläge inte.

Slutsats och kliniska funderingar

Personligen är jag fascinerad av de objektiva förändringarna som kunde observeras på MR myelografi i interventionsgruppen och korrelationen med patientens VAS och grad av SLR. Förändringar som är svåra att förklara enbart med generella ospecifika effekter eller ett naturligt förlopp.

En stor andel av befolkningen uppvisar degenerativa förändringar vid MR undersökningar av ländrygg, till exempel har 33% av 40-åringar diskprotrusion (snittåldern i studien var 38 år).
degenerativ asymtomatiskStudien visade inte på några ändringar i den sagittala diametern av nucleus pulposus… Kan man då egentligen säga att nucleus pulposus orsakade nervrotskompressionen? Har patienterna helt enkelt ”blivit” en av dom asymtomatiska? Finns det en annan bakomliggande orsak/mekanism som bidrar till/utlöser nervrotskompressionen?

Kan det tänkas vara patienter med en mindre grad av nervrotskompression utan manifesta neurologiska symtom/kliniska tecken som vill svara positivt på tekniken?

Även om studien väcker en del frågeställningar och verkningsmekanismen är okänd, så får det inte stå i vägen för att använda sig av en behandlingsteknik som för vissa patienter kan vara effektiv.

Det skal bli intressant att ta del av resultaten från den kommande studien (se studieprotokoll) och studien kommer presenteras under ”Forskningsnytt” när den blir publicerad.

Fotnot:

Rekommenderad relaterad läsning: ”A New Pathological Classification of Lumbar Disc Protrusion and Its Clinical Significance” (full text).

Källor:

Neural Regen Res. 2013 Apr 25;8(12):1139-45. doi: 10.3969/j.issn.1673-5374.2013.12.009.
Reduction in nerve root compression by the nucleus pulposus after Feng’s Spinal Manipulation.
Feng Y1, Gao Y1, Yang W1, Feng T1.

Trials. 2015 Mar 27;16:122. doi: 10.1186/s13063-015-0634-0.
Short-term study on risk-benefit outcomes of two spinal manipulative therapies in the treatment of acute radiculopathy caused by lumbar disc herniation: study protocol for a randomized controlled trial.
Han L1, Zhao P2, Guo W3, Wei J4, Wang F5, Fan Y6, Li Y7, Min Y8.

AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Apr;36(4):811-6. doi: 10.3174/ajnr.A4173. Epub 2014 Nov 27
Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations.
Brinjikji W1, Luetmer PH2, Comstock B3, Bresnahan BW4, Chen LE4, Deyo RA5, Halabi S6, Turner JA7, Avins AL8, James K4, Wald JT1, Kallmes DF1, Jarvik JG9.
Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s