Patientfall – Mekanisk nociceptiv ländryggssmärta – ”Den golfande pensionären”

Dag 1

Anamnes

Mann, 70+ år, söker för besvär med ländrygg.
Upplever smärta, ”stadig värk”, lokaliserad till vänster säte, ”strålar ned” i baksida lår och utsida vad.

Nekar mera distala besvär (fot).
Nekar parestesier.
Nekar svaghet. 

Kan kännas nattetid? Något oklart, ”bättre på morgonen”.
Att sitta provocerar besvären, ”värker”.
Promenader med stavar går bra, även att stå.
Känner ibland av ”hugg” vid hastiga rörelser.
Ligga ned lindrar, ”lanar av”.

Upplever tydlig smärta vid hosta och nys, strålar ned i benet.

Haft besvär och ont i ländryggen sedan 5-6 månader tillbaks.
Oklar genes. Nekar plötslig händelse, eller ändring i aktiviteter/belastning.
Spelat mycket golf under sommaren.
Haft besvären i vänster säte och ben sedan ungefär 2 månader tillbaks.
Upplevde då att det onda i ländryggen försvann.

Allmäntillstånd

Arbete / socialt: Pensionär.
Fysisk aktivitet: Golf.
Nuv sjd / åkom: Diabetes 2. Stänt. Höga blodfetter. Högt blodtryck. Tumör urinblåsa, under behandling.
Tid sjd / åkom: –
Medicin: Olika, mot ovanstående.
Observandum: –

Status lumbalt

Neurologi

Gå på häl ua
Gå på tå ua

Aktiva rörelser

(Kvadrant = lateralflexion + rotation + extension, ”scoop”)

Flexion ua? ”stramar lite” vänster ben och vad
Extension ua

Lateralflexion höger ua
Lateralflexion vänster ua

Kvadrant höger ua
Kvadrant vänster ua?

Sideglidning svårbedömd mekanisk/symtomatisk respons, inskränkt vänster?

Neurodynamik

Straight leg raise ua
Slump testas inte
Prone knee bend ua

Palpation

PA (postero-anterior) l4 smärta, l5 smärta, ffa. l5 vänster ”känns i vaden”

Diagnos

Mekanisk nociceptiv smärta, l4-l5 segmentet, diskogen orsak?

Behandling

Upprepad lumbal extension, magliggande med vänster knä uppdraget (vänster höft i FABER position) med övertryck från terapeut, 10 gånger, ej smärta under utförandet

Råd

Utvärdera ovanstående som hemövning att utföras 6 gånger/dag.
Minimera långvarig lumbal flexion, nyttja svankstöd.
I övrigt regelbunden rörelse.

Dag 4

Resultat

Patienten upplever besvären som lika, ingen ändring.
Utfört hemövning som ordinerat.

Aktiva rörelser

Som första besöket

Neurodynamik

Straight leg raise ua
Slump smärta lumbosacralt vänster i slump, knä extension höger ua, knä extension vänster ++, ”hugger”, inskränkt
Prone knee bend ua

Behandling

Lumbal sideglidning vänster mot vägg med övertryck från terapeut, ytterläge 2-3 minuter
Retest slump visar tydlig förbättring
Upprepar ovanstående, retest slump visar ytterligare något förbättring

Råd

Utvärdera lumbal sideglidning vänster, ytterläge 5 sekunder, 10 gånger, 6 gånger/dag.
Se över vanepositioner, lumbal lateralflexion åt höger?

I samband med rådgivningen kommer det fram att patienten har dragit golfbaggen efter sig med höger arm, och upplevde att detta provocerade ländryggen när han spelade golf. En rörelse/position som kan ge lumbal lateralflexion åt höger. Patienten bytte då arm till vänster, och upplevde en lindring, mindre besvär.

På grund av jullov, avtalas uppföljning på telefon om två veckor.

Dag 18

Resultat

Uppföljning på telefon.
Patienten upplever en ”60% förbättring”.
Nekar ”stadig värk”. Upplever smärta nu ”enbart i skinkan”.
Känner av besvären vid hosta, och vid hastiga/oförsiktiga rörelser.

Utfört hemövning som ordinerat, ”kan kännas ned i benet” vid längre tid i ytterläget.

Rekommenderar patienten att fortsätta med sin hemövning, och att lägga till en extension komponent (lumbal sideglidning vänster + extension).

Uppföljning telefon en vecka.

Dag 25

Resultat

Uppföljning på telefon.
Patienten uppger att han är besvärsfri.
Nekar bensmärta, nekar smärta vid hosta/nys.
Känt av lite stelhet och smärta i länden idag, mitten, släppte utöver dagen.

Utfört hemövning som ordinerat.

Rekommenderar gradvis ökad fysisk aktivitet, och åter vid behov.

Slutsats och kliniskt resonemang

Patientens presentation är typisk för mekanisk nociceptiv smärta, smärta som ändras (förbättras och förvärras) av rörelse och position. I det här fallet förelåg det sannolikt mekanisk deformation av nervvävnad över dess tolerans i l5-s1 segmentet vänster sida. En tydlig provocering av besvären vid sittande och vid hosta/nys är tecken på en möjlig diskogen orsak till deformationen, en utrymmeskrävande protrusion, extrusion eller sekvester? För mycket ensidig positionering/belastning över tid kan ha varit en utlösande mekanism, då i form av en lateralflexion åt höger i samband med att patienten drog golfbaggen efter sig i höger arm.

Patienten uppvisade en något atypisk klinisk undersökning, förväntan var att aktiva rörelser ville visat sig vara inskränkta och smärtprovocerande. Istället visade det sig att slump testet var tydligt positivt, och blev då föremål för test-retest. Varför utfördes inte slump testet vid första besöket? En fri aktiv flexion, och negativt straight leg raise test gjorde att jag antog att ett slump test också ville vara negativt. Moralen: antag inget.

Kan förbättringen av besvären vid uppföljning dag 18 bero på ett naturligt förlopp? Man kan inte se bortifrån den möjligheten, men den omedelbara förbättringen vid det andra besöket vid retest av slump, talade för att den mekaniska deformationen hade minskat efter utförandet av lumbal sideglidning åt vänster, och att ett regelbundet utförande av rörelsen ville leda till ytterligare minskat deformation.

Tydliga ensidiga symtom, som kvarstår över längre tid har ofta en lateral komponent av deformationen som inte så lätt/ofta själv-reduceras vid vardagliga rörelser och positioner (baserat på anekdoter). Med detta i åtanke, och tidigare erfarenhet av liknande besvär, blev det från dag ett beslutat att prova lumbala rörelser som potentiellt kan påverka den laterala komponenten.

Behandlingen baserades huvudsakligen på principer från Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT). Kan jag förstå hur dina symptom uppträder och förbättra de med rörelse och positionering? Mekanisk smärta behandlas med fördel mekanisk.

Läs gärna inlägget ”Den smygande ländrygg” för en mer utförlig beskrivning av det kliniska resonemanget.

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s