Patientfall – Mekanosensitiv nervvävnad – ”Löparknä”

Dag 1

Anamnes

Kvinna, i 50-åren, söker för besvär med ländrygg och ben.
Upplever smärta, ”gör ont”, lokaliserad till nedre del av ländrygg, utsida lår, baksida lår, ned mot fötterna, båda sidor. Upplever dock svårare smärta lokaliserad till utsida lår och knä höger.

Nekar konstant smärta.
Nekar parestesier.
Hosta/nys ua.

Springa provocerar, framförallt då smärta utsida höger lår och knä.
Brukar och vill gärna springa 10-15 km regelbundet, 2-3 gånger per vecka, men har haft mycket svårt att nå den mängd och distans sedan en längre tid tillbaks. Gradvis ökande smärta under tiden hon springer, eftersmärta, ”kan värka i flera dagar”.
Nekar tidigare trauma knä. Nekar låsningstendens.

Sitta provocerar, ”svårt sitta still, måste röra på mig”.
”Stel i ryggen”, framförallt på morgonen, även värk, båda sidor, nedre del.
Ibland svårt bli rak/reta på ryggen efter framåtlutade lägen och sittande.
Svårt ligga på sidorna nattetid, ligga på rygg går ok.

Uppehåll i träning sedan 3+ veckor sedan, för att se om besvären blev bättre. Upplevde ingen förbättring, ”nästan sämre”. HIT träningspass går ok.

Besvärsdebut för fyra år sedan, började med ”kramp i ljumskarna” när hon sprang.
Sämre sedan två år tillbaks, oklart varför.

Tidigare sjukgymnast, olika övningar.

Allmäntillstånd

Arbete / socialt: Kontorsjobb, står mycket och jobbar.
Fysisk aktivitet: Springer. Gym, styrka, olika pass.
Nuv sjd / åkom: Migrän.
Tid sjd / åkom: –
Medicin: –
Observandum: –

Status lumbalt

Aktiva rörelser

(Kvadrant = lateralflexion + rotation + extension, ”scoop”)

Flexion inskränkt + ”stramar” lumbosacralt + baksida ben
Extension inskränkt

Lateralflexion höger ua
Lateralflexion vänster smärta lumbalt höger

Kvadrant höger ua
Kvadrant vänster smärta lumbalt höger

Sideglidning svårtolkad

Höfter

Generellt bra passiv rörlighet i höfter bilateralt, ej större sidoskillnad
Samtliga testade passiva rörelser i höger höft ”stramar/känns i sätet”

Knä

Ingen undersökning.

Neurodynamik

Straight leg raise ua
Slump ua i slump, knä extension höger inskränkt + smärta lumbosacralt/ben höger, knä extension vänster ua
Prone knee bend höger smärta lumbosacralt, vänster smärta lumbosacralt

Palpation

PA (postero-anterior) l3-l5 smärta

Diagnos

Mekanisk nociceptiv smärta, mekanosensitivitet plexus lumbosacralis?

Behandling

–

Råd

Utvärdera lumbal extension, magliggande, gå till ytterläge, 10 gånger, 6 tillfällen per dag.
Se över vanepositioner, ändra!
Minimera statiska positioner över tid.
Undvika ”stretcha ut” baksida ben, tidigare ”tvungit sig”.

Dag 15

Resultat

Patienten tycker att besvären är bättre överlag.
Besvären i nedre del av ländrygg ”i princip borta”. Upplever mycket bättre rörlighet.

Upplever dock fortsatt smärta utsida höger lår och knä när hon springer, inkluderat eftersmärta några dagar, ”lindrigare än innan”. Sprungit vid ett tillfälle, 15 km.

Utfört hemövning som ordinerat.

Status lumbalt

Aktiva rörelser

(Kvadrant = lateralflexion + rotation + extension, ”scoop”)

Flexion ua
Extension ua

Lateralflexion höger ua
Lateralflexion vänster ”känns” lumbalt höger

Kvadrant höger ua
Kvadrant vänster ”känns” lumbalt höger

Sideglidning höger inskränkt?
Sideglidning vänster ua

Neurodynamik

Straight leg raise höger ”stramar” utsida knä vid förstärkt SLR (höft inåtrotation + adduktion), vänster ua
Slump ua
Prone knee bend ua

Behandling

–

Råd

Råd och hemövning som tidigare, utöka med lumbal sideglidning höger, 10 gånger, 6 tillfällen per dag.

Dag 29

Resultat

Patienten tycker att perioden har fungerat bra, ”smärtfri”, vardagen fungerar bra.
Sprungit vid två tillfällen, 7 km, 10 km, ”lite känning” utsida höger lår, ingen eftersmärta.

Utfört hemövningar som ordinerat. Upplever gradvis bättre rörlighet och mindre smärta vid utförandet, nu ua?

Status lumbalt

Neurodynamik

Straight leg raise höger ua

Behandling

–

Råd

Hemövningar som tidigare, 3 gånger per dag.
Inga restriktioner i aktiviteter.
Uppföljning på mail om 2-3 veckor.

Dag 47

Resultat

Uppföljning på mail.
Patienten uppger att hon har sprungit ett stadslopp, och löptränat vid flera tillfällen. Upplever inga besvär när hon springer, kan ”kännas lite lite” efteråt. Patienten kommer att fortsätta utföra sina hemövningar regelbundet som en del av sin träningsrutin, för att bibehålla rörlighet, och hör av sig om besvären återkommer (ett halvår sedan, patienten har inte hört av sig).

Slutsats och kliniskt resonemang

Patientens presentation är typisk för mekanisk nociceptiv smärta, smärta som ändras (förbättras och förvärras) av rörelse och position.

Den kliniska undersökningen visade tecken på mekanosensitiv nervvävnad, då framförallt rörelser som utsatte plexus lumbosacralis bilateralt för sträck, mer tydligt på höger sida. Den bakomliggande orsaken till att patienten hade utvecklat mekanosensitiv nervvävnad är oviss.

I teorin, så kan otillräcklig rörelsesvariation över längre tid leda till mekanisk deformation av nervvävnad över dess tolerans, med nedsatt cirkulation och mekanosensitivitet som följd. Med otillräcklig rörelsesvariation menas monotona rörelser och långvariga statiska positioner, ofta vanepositioner.

Lumbal extension vill ge en ”avlastande” effekt på plexus lumbosacralis och kunna leda till ökad cirkulation, därför blev det beslutad att patienten fick utföra denna rörelse regelbundet. Vid andra besöket lades lumbal sidoglidning höger till, för att lägga tonvikten på plexus lumbosacralis höger sida (den mer symtomatiska sidan). Ovanstående rörelser, vid regelbunden upprepning över tid, vill även kunna ge ökad rörelsesvariation, som är förutsättningar för en bra neurodynamik.

Fynden vid den kliniska undersökningen av ländrygg ledde till en bedömning att patientens symtom lokaliserade till utsida höger lår och knä, inte hade en lokal etiologi, men var mer sannolikt somatisk refererad smärta från lumbala strukturer, eller hade sitt ursprung från mekanosensitiv nervvävnad (nervus cutaneus femoris lateralis?). Därav utfördes ingen klinisk undersökning av knät.

Patientfallet illustrerar även möjligheten för att den aktivitet som patienten upplevde som mest besvärlig och begränsad (löpning), inte nödvändigtvis var orsaken till besvären. Aktiviteten i sig var inte ”dysfunktionell” eller felaktig (till exempel löpteknik, obalanser, svagheter eller liknande).