Patientfall – Icke-reducerbar diskogen ländryggssmärta – ”Annular tear”

Dag 1

Anamnes

Kvinna i 40-åren söker för besvär med ländrygg. Upplever smärta, ”stelhet, ömhet”, mer eller mindre konstant. Även ”huggande” vid rörelse. Lokaliserad till nedre del av ländryggen, ”som ett band”, nekar sidoskillnad.

Nekar mera distala besvär.
Nekar parestesier.
Nekar svaghet.

Hosta/nys smärta.
annulartear

Relativt smärtfri i liggande, nattetid.
I övrigt känns besvären av i samtliga rörelser.
Upplever att sittande provocera, bättre då att stå, ”mer trötthet”.

Debut för två veckor sedan, i samband med ett besök på tippen, lyft? Ej akut smärta, ökade på samma dag, dagarna efter.

Avvaktat med träning sedan debut.

Tidigare haft liknande besvär, i perioder, sedan två-tre år tillbaks. Dock ej på den här nivån, och inte lika ihållande.

Allmäntillstånd

Arbete / socialt: Kontorsjobb, står och sitter.
Fysisk aktivitet: Promenader, löpning, styrka, simning.
Nuv sjd / åkom: –
Tid sjd / åkom: –
Medicin: –
Observandum: –

Status lumbalt

Aktiva rörelser

(Kvadrant = lateralflexion + rotation + extension, ”scoop”)

Flexion inskränkt + smärta lumbalt, ++ cervical flexion
Extension inskränkt + smärta lumbalt

Lateralflexion höger ua
Lateralflexion vänster smärta lumbalt

Kvadrant utförs ej
Sideglidning utförs ej

Neurodynamik

Straight leg raise ua
Slump smärta lumbalt i sittande, ++ knä extension höger, ++ knä extension vänster, ++ cervical flexion
Prone knee bend höger ua, vänster ”känns” lumbalt

Palpation

PA (postero-anterior) l4 smärta, l5 smärta

Diagnos

Mekanisk nociceptiv smärta, l4-l5 segmentet, diskogen, migration av nucleus?

Behandling

Upprepad lumbal extension, magliggande, 10 gånger, ”ömmar, lite värk”

Råd

Utvärdera lumbal extension, magliggande, gradvis öka mot ytterläge/”nudda smärtan”, 10 gånger, 6 tillfällen per dag.
Minimera långvarig lumbal flexion, nyttja svankstöd, stå upp och jobba, promenader.

Dag 5

Resultat

Upplever att besvären är något bättre, inte lika ihållande värk.
Samma provocerande faktorer som tidigare.

Hemövning som ordinerat, gradvis bättre rörlighet, dock fortsatt smärta vid utförandet.

Status lumbalt

Som förra besök, något lindrigare mekanisk och symtomatisk respons

Behandling

Korrektion hemövning.

Råd

Hemövning som tidigare, alternativt i stående för att underlätta ett mer regelbundet utförande. Även längre tid i ytterläge, 2-3 diafragma andningar.

Dag 12

Resultat

Något bättre, gradvis, sedan ett bakslag för två dagar sedan. Vaknade med kraftigt ökade besvär. Burit kassar dagen innan. Nu något bättre.
Patienten påpekar att hon upplever kraftig morgonstelhet och värk, helt sedan besvärsdebut.

Utfört hemövning 3-4 gånger per dag. Upplever ökad rörlighet i bakåtböjning, båda i magliggande och stående, dock fortsatt smärta vid utförandet.

Status lumbalt

Som förra besök

Behandling

Råd

Rekommenderar en kur med NSAID, max dos, 7 dagar.
Promenader, 20 minuter, 3 gånger per dag.

Dag 21

Resultat

Patienten upplever en ”stor förbättring”, en förbättring som kom gradvis. Upplever nu ingen morgonstelhet. Ingen molande värk, ”känner av lite ömhet i samma område”. Vardagliga rörelser fungerar bra överlag. Tagit NSAID, Diklofenak, som ordinerat.

Status lumbalt

Aktiva rörelser

Lite ömt och stelt.

Råd

Samtal och diskussion kring ökad fysisk belastning, hur förhålla sig framöver, med tanke på smärta under och efter aktivitet.
Påbörja springa, simning.
Börja med knäböj, marklyft, enbart teknik, sedan med vikt.
Uppföljning telefon om två-tre veckor.

Dag 40

Resultat

Uppföljning på telefon.
Patienten berättar att perioden har fungerat bra. Uppger sig fortsatt vara smärtfri och ingen morgonstelhet. Känner av ”lite ömhet” i ländryggen, ”något stelt” efter sittande, då i bakåtböjning av ländryggen. Försöker stå och jobba en del.
Sprungit vid två tillfällen, utan besvär. Lyft lådor vid några tillfällen, utan besvär.
Har planerat att påbörja med knäböj och annan gymträning framöver.

Ger råd till patienten att fortsätta som hon gör, gradvis ökad belastning. Öka rörligheten i bakåtböjning med hjälp av tidigare hemövningar.

Patienten tar själv kontakt vid behov/frågor/funderingar.

Slutsats och kliniskt resonemang

Vid dag 1 bedömdes patientens besvär vara av mekanisk nociceptiv art, mekanisk deformation av nervvävnad över dess tolerans, mest sannolikt orsakad av en migration av nucleus pulposus. Smärtans centrala lokalisation, och en tydlig mekanisk och symtomatisk begränsning av flexion ledde till beslutet att utvärdera upprepad lumbal extension och dess effekt på besvären. Läs gärna inlägget ”Den smygande ländrygg” för en mer utförlig beskrivning av det kliniska resonemanget som ligger bakom.

Vid dag 5 och i synnerhet vid dag 12 blev det uppenbart att patientens symtom inte hade svarat tillfredsställande på den ordinerade hemövningen. Patienten upplevde att rörligheten i bakåtböjning hade förbättrats, men upplevde fortsatt smärta vid utförande av rörelsen. Vid dag 12 hade det gått nästan 4 veckor sedan besvärsdebut. En ny bedömning av patientens totala kliniska bild ledde till diagnosen ”icke-reducerbar diskogen smärta”: en inflammatorisk process i yttre annulus fibrosus (”annular tear”), med påföljande kemisk nociception och mekanosensitivitet.

”Icke-reducerbar diskogen smärta” har vissa karakteristiska symtom och tecken:

  • Mer eller mindre konstant smärta (2+/10 på NPRS)
  • Måste gå ur sängen nattetid på grund av smärta
  • Tydlig morgonstelhet och smärta upp till en timme
  • Flertalet rörelser av ländryggen smärtar
  • Icke-respons/försämring vid olika mekaniska belastningsstrategier (Mechanical Diagnosis and Therapy)
    • till exempel så vill en inflammerad och mekanosensitiv annulus fibrosus komprimeras vid extension och mest sannolikt utlösa smärta

Om det existerar en inflammatorisk process, så vill första prioritet då vara att kontrollera/dämpa denna, och det blev därför beslutat att rekommendera en kur med NSAID, kombinerat med regelbundna promenader för att skapa rytmiska rörelser inom ett begränsat rörelsesomfång (ej ytterlägen) för att stimulera till ökad cirkulation/läkning. Annulus fibrosus har läkningspotential, dock vill den begränsade cirkulationen leda till en längre läkningstid. Därför är det viktigt med tydlig och korrekt information till patienten om att det kan gå en längre tid innan besvärsfrihet uppnås.

Manuell terapi vill ha begränsat effekt på tillståndet (själva patoanatomin och smärtmekanismen), och potentialen finns för en försämring.

Vid dag 21 rapporterade patienten sig vara nästan besvärsfri. En förbättring som antingen kan tillskrivas det naturliga förloppet, eller effekten av NSAID. Det sista alternativet bedöms vara mest sannolikt i det här fallet.

I övrigt är det viktigt med en konservativ progression när det gäller typ och grad av belastning på ländryggen, för att minimera risken för att försämra den underliggande patoanatomin. En kontinuerlig övervakning och utvärdering av eventuellt smärtsvar är viktigt, för att säkerställa en säker progression.

Vid uppföljning dag 40 var patienten fortsatt besvärsfri. Det kan man tolka som att inflammationen har avstannat, och att den aktivitetsnivå/belastning som patienten har/har haft inte har gett nått recidiv.

Läs gärna det relaterade inlägget ”Forskningsnytt: Individualiserad behandling som ett tillägg till riktlinje-baserad rådgivning för ländryggsbesvär”.

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s