Tendinopati och rehabilitering – Ett gästinlägg av Benjamin Christensen

Följande inlägg är ett gästinlägg skrivet av den norska naprapaten Benjamin Christensen, http://www.benjaminchristensen.no/

Tendinopati och rehabilitering

Følgende innlegg er mine tanker rundt tendinopati, der mye er basert på den nåværende evidensen rundt tendinopati, mens andre steder er det mer fri tenkning.

Tendinopati er en vanlig forekommende problemstilling i klinisk sammenheng, i en rekke forskjellige områder for både idrettsutøvere, mosjonister og mindre aktive individer.  Smertetilstander rundt albue, skulder, hofte, kne og fot er i mange tilfeller relatert til tendinopati, og det rammer ofte aktive deler av populasjonen. Tendinopatier kan gi smerte, redusert trenings- og belastningstoleranse og redusert funksjon. (1)

Smerte relatert til tendinopati er et område som har mange uklarheter, og tidligere tanker hvor forandringer i senen og smerte var tydelig lenket sammen har blitt motbevist. Smerte er ikke direkte relatert til grad av senepatologi, og mange kan ha tydelige senepatologier uten smerte. Smerte fra sener har flere trekk som virker mekanisk nociceptive, da belastningsrelatert smerte som er vellokalisert og lokal palpasjonsømhet, er vanlige trekk. Den langvarige naturen av plagene gir likevel tegn til at sentrale prosesser er involvert (2), som for eksempel ved rotatorcuff tendinopati. Det å anerkjenne at sentrale nevroplastiske faktorer er involvert gjør at rehabiliteringen kan optimaliseres mot disse faktorene. Dette kommer uten tvil til å bli en viktig del av forskningen fremover, og kanskje gi flere svar rundt senenes mysterier, som ikke har blitt løst av å se seg blind på senen isolert.

Mange moderne behandlingsformer har lagt fokus på å forsøke å reparere de degenerative delene av senen ved å stimulere til legning ved enten mekanisk eller kjemisk stimuli. Eksempler på dette er trykkbølgebehandling (ESWT), tverrfriksjonsmassasje, platelet rich plasma (PRP) og Hylauronsyre. Resultatene på disse metodene er blandet, men grunntanken har i nyere tid blitt utfordret, da tilbakegang til god funksjon og smertefrihet ikke nødvendigvis baserer seg på at senens morfologi må resettes til normalen. Hos mange som har kommet tilbake fra tendinopatier har senen fortsatt tendinopatiske områder enda smerten er borte og funksjonen er god. Nyere forskning har foreslått at rekonvalens fra tendinopati handler mer om å øke belastningskapasiteten og styrken til den upåvirkede delen av senen, fremfor å reparare de tendinopatiske delene. (4, 16)

Årsaken til tendinopati er som regel overbelastning i form av for mye traksjon, kompresjon og/eller friksjon enten akutt eller over en periode. Dette kan komme av økte treningsmengder eller store treningsmengder over tid hos en idrettsutøver. For vanlige personer, og spesielt middelaldrende som ikke er idrettsutøvere kan man også se tendinopatiproblematikk, men da ofte som resultat av endringer i belastning som følge av hverdagsaktiviteter, husarbeid eller treningsaktiviteter. Likevel trenger man ikke se like store belastninger her, sannsynligvis på grunn av sener og bindevevs dårligere tilpasningsdyktighet og styrke hos eldre og utrente. Sener er veldig sterke strukturer som vanligvis tåler belastning godt, og de tilpasser seg gradvis til belastningene de blir utsatt for. Likevel virker senene til å være strukturene som ofte er den svake lenken ved høye belastninger på kroppen. Senene i kroppen blir utsatt for traksjon gjennom muskelaktivitet, og samtidig vil de i mange områder utsettes for kompresjon og friksjon samtidig. Denne kombinasjonen vil utfordre senen i større grad, og posisjoner som setter senene i høy-kompresjonsposisjoner vil sannsynligvis lettere kunne føre til overbelastninger. Sener sin begrensede blodtilførsel sammenlignet med muskler kan være en bidragsytende faktor til at seneproblematikk er såpass vanlig.

Forskningen på området har gått igjennom flere steg, fra å være fokusert på å tendinitter og betennelsestilstander i senen, til å gå bort ifra hele betennelsesbegrepet, for å så gå et par steg tilbake og vedkjenne at betennelsesprosesser kan være til stede i større eller mindre grad i deler av tendinopatiprosessen, uten at man mener at behandling av betennelsesprtendinopathyosessen nødvendigvis er et viktig grep i rehabiliteringen. Det har vært foreslått at senepatologi kan gå gjennom tre stadier (1). Det første stadiet er en reaktiv tendinopati hvor senen forsøker å tilpasse seg til en overbelastningssituasjon ved å øke tykkelsen av senen uten inflammatorisk aktivitet eller endring av kollagenet i senen. Ved riktig tilpasning av belastning og provoserende faktorer i denne perioden kan senen gå tilbake til sin normale tilstand. Det andre steget er en «tendon dysrepair» hvor senen ikke har roet seg etter det første stadiet, og man begynner å se flere endringer i senens kollagen og matrix, samt innvekst av blodårer og nerver. Disse senene er ofte hovne og på seneområder som er synlige utenifra (f.eks achillessenen) kan dette være synlig. I dette steget virker forandringene å være delvis reversible, og deler av forandringene kan reverseres. Det siste steget, kalt degenerativ tendinopati ser man store endringer i senens matrix og kollagensammensetning, i større deler av senen. Har senen kommet til dette steget virker det ikke som de rammede seneområdene kan reverseres, men som tidligere nevnt er det usikkert om dette er kritisk for prognosen, og hvorvidt denne trestegsmodellen gir hele bildet er uvisst.

Selv om vi har inntrykk av at vi har effektive protokoller for å redusere smerten og bedre funksjonen ved tendinopatier er det viktig å vite at enda studiene viser positive resultater, er det fortsatt mange som har plager i lang tid etterpå. Et oppfølgingsstudier som følger opp individer som har vært med i intervensjonsstudier på tendinopati viser at mange 5 år senere fortsatt har plager fra senen, enda funksjonen og smertenivåene er betydelig bedret. Dette viser at det er ganske vanlig at man fortsatt har mindre plager lenge etter rehabiliteringen (5).

Kompresjon

En faktor som har kommet frem i lyset de siste årene er kompresjon av sener, og dens påvirkning på tendinopatier (6). Man vet at sener er veldig sterke, og når de belastes i lengderetningen med traksjonskraft kan de tåle store krefter, men kompresjonskrefter tåler de langt mindre av før det skaper irritasjon i senevevet. Senens reaksjon på overbelastning, som i første omgang er å øke tverrsnittet vil også øke kompresjonen mot omkringliggende strukturer, som muligens kan være en bidragsytende faktor til at mange seneirritasjoner blir langvarige.

I rehabiliteringssammenheng kan vi bruke den kunnskapen til å ha en progressiv tilnærming til kompresjonsbelastninger på senen. I første omgang, når man ønsker å senke mekanosensitiviteten til senen, kan det å redusere kompresjonsbelastninger være hjelpsomt. Senere er det fint å ha kunnskap om posisjonene senen utsettes for høye kompresjonsbelastninger, for å sørge for at rehabiliteringen gradvis tilfører mer kompresjon, siden det tross alt er belastninger de fleste må tilbake til når de skal tilbake til trening eller hverdagsliv. Denne tabellen er en flott beskrivelse av kompresjonsposisjoner for forskjellige sener.

Tabell fra Cook og Purdam 2012

Kompresjon

En annen faktor som virker å være kritisk ved rehabilitering av sener er senens viskoelastiske egenskaper og derav senens evne til å takle strekk-forkortning syklusen som den utsettes for, spesielt i idrettssammenhenger ved hopping, løping osv. En sene med tendinopati er ofte sensitiv for strekk-forkortning og dette kan typisk provosere og øke smertene en tid etterpå. Er smart progresjon av aktiviteter som setter krav til strekk-forkortning er viktig, derav er typiske valg som isometrisk trening, sakte styrketrening og eksentrisk trening logisk.

Mange smertetilstander i ulike deler av kroppen er sannsynligvis relatert til sener, og dermed kan tankegangen bak diagnostisering, behandling og trening ha samme grunnprinsipper. Senemessig har patologien i senen store likheter uavhengig av område (7). Det finnes også ulikheter i hvordan forskjellige området i kroppen brukes (achillessener og underarmens ekstensorsenen har veldig forskjellige krav), så det er ikke dermed sagt at identiske treningsprotokoller vil gi identiske resultater, men generell kunnskap om do´s and don´ts rundt tendinopati kan være nyttig for alle områder.

Mine forslag til generelle steg i en senerehabilitering:

Hovedfaktorene blir å tilpasse følgende faktorer:
Belastning
Kontraksjonstype
Kompresjon
Tempo (derav krav til Strekk-forkortning/Viskoelastikk)

Steg 1: Senke mekanosensitivitet:

For mange med tendinopatirelaterte problemer vil direkte oppstart av belastningstrening være provoserende. Modifikasjon av belastning for å roe ned irritasjonen i senen kan være et viktig første steg. I dette steget har ikke total hvile noen rolle, da avlastning leder til redusert belastningskapasitet i senen. Selv om smerten kan påvirkes positivt av hvilen, vil senen være enda mer sensitiv for belastning når man skal starte opp igjen en belastningsprogresjon. Når hvile ikke er aktuelt må man finne måter å belaste senen uten å provosere, og i det tilfellet har isometriske kontraksjoner vist seg å være fordelaktige, da de viser positive effekter på smertelindring og kortikal inhibering (8). Jeg mener at det sentrale her er at treningen holdes under smertegrensen, men at det forklares på en måte som ikke gjør pasienten belastningsredd.  Sannsynligvis kan flere former for belastning fungere fint her, men isometrisk trening har fordeler i at man lett kan kontrollere doseringen, lett kan sette senen i en lav-kompresjons posisjon og det utfordrer ikke senen med strekk/forlengning syklus.

Utover det å bruke isometrisk trening som belastningsverktøy vil også modifikasjon av hverdag eller idrett være viktig her. Unngå provoserende posisjoner i hverdagen, og en liten pause fra idretten kan også være nyttig om man driver med idrett som belaster senen. Alternativ trening som utfordrer resten av kroppen er nyttig for å holde resten av kroppen på det nivået man ønsker.

Steg 2: Tilvenning av dynamisk belastningstrening i lav-kompresjonposisjoner

Når mekanosensitiviteten er senket slik at belastningstrening kan igangsettes uten forverring av tilstanden, kan steg 2 igangsettes. I dette steget kan man bruke flere metoder, men tanken er å utsette senen for dynamisk belastning. Tradisjonelt sett ble eksentrisk trening favorisert i denne fasen, da sammenligningsstudier mot ren konsentrisk trening viste en tydelig fordel ved bruk av eksentrisk trening på patellar tendinopati. (9). Likevel ble mange konklusjoner dratt uten at det egentlig hadde blitt sammenlignet med den vanligste formen for belastningstrening, med både eksentrisk og konsentrisk muskelaksjon etter hverandre. Nå har noen år gått siden Alfredson et al. studie, og for både patellarsenen og achillessenen virker tung, sakte utført styrketrening (Heavy slow resistance training/HSR) å ha tilsvarende effekter som eksentrisk trening (10,11). Fordelen med oppleggene basert på HSR er at de i studiene har blitt utført 3 ganger i uken, fremfor 2 ganger daglig ved studiene på eksentrisk trening. Dette virker å gjøre det lettere for pasientene å gjennomføre rehabiliteringen, og reflekteres i høyere grad av compliance hos HSR-gruppen. Mine tanker er at lavere frekvensen i HSR gruppen er fordelaktig, basert på at forskningen til Magnusson har tidligere vist at det krever 48-72 timer etter belastning av senen for å gi en netto økning av kollagen i en sene, og dette er sannsynligvis årsaken til at det kun var i HSR-gruppen man så økning av kollagen i senen, da den høye frekvensen i den eksentriske gruppen kan være for høy. I Rio et al sin forskning har de forsøkt å tilpasse en HSR treningsprotokoll med en ”timer” som holder rytmen slik at tiden per repetisjon blir kontrollert nøyere(3), og funnene tyder på at dette gir en positiv endring i sentrale prosesser som kortikal inhibering. Videre studier av forskjellige belastningsprotokoller sin effekt på sentrale faktorer blir det sannsynligvis mer av i tiden fremover.

Siden både dynamisk (kons/eks) og eksentrisk belastning gir positive effekter her, virker hovedregelen å være mekanisk belastning i senevevet. Det virker ikke som dynamisk eller eksentrisk trening påvirker senens belastning, da det er muskelvevet som kontraheres, og senen kun overfører kraften. (12)  I dette steget vil det være en fordel å utsette senen for traksjonsbelastning, mens man holder kompresjonsbelastningen lav. Eksempel på dette kan være å gjøre HSR trening av postrolaterale rotatorcuffsener ved utrotasjon i scaption og lett abduksjon, mens HSR for patellarsenen gjøres ved å trene knebøy og stoppe over 90 grader knefleksjon. Om man trener med litt smerte under treningen eller smertefritt virker ikke å være sentralt, så lenge det ikke gjør mer vondt etter trening og dagen etter. For mange betyr dette at aktivitet og trening utenom kan tillates så lenge det ikke gir oppblussing av smerter under eller etter aktiviteten. (13) Belastningen økes gradvis, og forskningen har vist gode resultater av å progressivt gå ned på antall repetisjoner og øke antallet sett over en 12 ukers periode, selv om det ikke er gjort direkte sammenligninger på sett/repetisjonsoppsett.

Trening 3 ganger i uken gir mer mening med tanke på hvordan kollagen i sener responderer på belastning, (14) da trening to ganger daglig sannsynligvis ikke vil optimalisere prosessen for å øke kollagenproduksjonen. Om kollagenproduksjon er viktig i rehabilitering av tendinopati er usikkert, men når forskningen tyder på at rehabiliteringen handler om å gjøre gjenværende senestrukturer sterke og belastningsdyktige fremfor å fikse det patologiske senevevet gir det i hvert fall mening i teorien

Steg 3: Progresjon av dynamisk belastningstrening – Mer kompresjon

Dette steget bygger videre på det forrige steget, og når HSR takles godt innenfor lite kompresjonsgivende posisjoner kan ROM gradvis økes opp til det som vurderes hensiktsmessig for pasientens målsetting. Dette vil f.eks. tilsi å gradvis gå dypere ned i knebøy, og gradvis øke abduksjonen i skulderen ved skulderøvelser. Når man kan trene med full ROM smertefritt kan tempoet gradvis økes mot mer normalt treningstempo for å gradvis øke utfordringen til senen til å bruke sine elastiske egenskaper.

Steg 4: Tilbake til SSC – Tilpasset til kravet som stilles på pasienten

Det siste steget må tilpasses til individets krav. For en kontorarbeider er dette steget greit å ha med for å være klar for uforutsette belastninger, men for en idrettsutøver er det et virkelig et kritisk steg. Om senen skal kunne takle belastningene den utsettes for i trenings og konkurransesammenheng må den være i stand til å klare repetitive strekk-forkortninger under høy belastning og mange repetisjoner.

Steget bygger videre på det raskere tempoet fra forrige steg, og tar det videre til trening som utsetter senen for strekk-forkortninger som hopping for fot/ankel/kne/hofte seneproblemer, og kastvarianter for overkroppssener. Disse kan også progressivt belastes, da øvelser som bokshopp med steg ned vil gi en snill inngang til hoppøvelser, mens dropp-hopp fra kasse vil være et øvelse man bruker senere i forløpet. Øvelser med krav til retningsforandringer og utfordringer i frontal og transversalplan er viktige brikker for å gjøre idrettsutøvere klare for komplekse idretter igjen, men det faller utenfor temaet i denne artikkelen.

Passive behandlingsformer:

Som tidligere nevnt er det en rekke passive behandlingsformer som er foreslått for tendinopati. Det viktigste aspektet i rehabiliteringen er den individuelt tilpassede progressive belastningen av senen. Uten det aspektet gir man ikke pasienten det som har best bevis for bedring. Som smertemodulering i de to første stegene kan supplementer som ESWT gi effekt (15), men effekten ligger sannsynligvis mer på modulering av smerte enn regenerering av senevevet.

Kortisoninjeksjoner ble tidligere brukt mye ved seneplager, og dette virker kortsiktig å ha positive effekter på smerte. Langsiktig kommer smerten tilbake for mange, og Kongsgaard et al (10)  sitt studie som sammenlignet kortison, HSR og eksentrisk trening viste ganske tydelig dette mønsteret da 75% var fornøyd med kortisonbehandlingen etter 3mnd, men kun 36% var fornøyd etter 6mnd. Trenden var stikk motsatt for HSR gruppen. Med dette prøver jeg ikke si at kortison aldri skal brukes for tendinopatier, men at bruksverdien nok er mindre en tidligere antatt, spesielt når inflammatorisk aktivitet ikke anses som en sentral faktor for tilstanden.

Sekundære faktorer:

Et klassisk utsagn er ”Those who look at the site of pain is truly lost”. Det henviser til at smerte skal årsakes av dysfunksjoner andre steder enn smertestedet, som leder til at smertestedet overbelastes. Den diskusjonen er verdt en egen artikkel i seg selv, og i mine øyne er det å ikke se på senen og progressivt belaste denne en suboptimal strategi. Leter man lenge nok rundt på andre steder og driver med andre øvelser (som ofte også belaster den irriterte senen uten at man tenker over det) er det mange som kan bli bedre, ikke misforså meg. Avlasting og progressiv belastning er tross alt veien og gå, men mange som fokuserer på sekundære faktorer ender med å gjøre akkurat det med den affiserte senen, og når symptomene avtar tillegger mange fort bedringen til korrigeringen av X-sekundær faktor.

Til rett sted og til rett tid har utsagnet over et poeng man ikke skal glemme, det er en rekke faktorer som kan gjøre at senen lettere blir overbelastet. Om man reliabelt kan identifisere dem, og endre dem kan de være interessante faktorer, som kan redusere sjansen for tilbakefall når personen nærmer seg bra. Det å korrigere dem i et tidlig stadie, avlaste senen og få redusert smerte tilbake betyr ikke annet enn at du belaster senen MINDRE, noe som er det stikk motsatte av hva man må igjennom for å få senen til å bli mindre sensitiv for belastning. Problemet med det å finne medvirkende faktorer blir overskygget  av at metodene for å finne dysfunksjonene ofte baseres på lite reliable og valide undersøkelser som gir mange falsk positive svar. Så lenge det gjøres som et tilskudd til en vettug belastningsprogresjon ala stegene over, og at det ikke tillegges for stor verdi ser jeg ikke noen store problemer med å f.eks øke dorsalfleksjonen i anklene eller bevegeligheten i hoften, bare man ikke drar det for langt.

Oppsummering:

Tendinopati er en vanlig problemstilling i muskel og skjelettfeltet, og et område som studeres mye. Kunnskap om senens reaksjoner på belastning i form av traksjon og kompresjon samt strekk-forkortning gir viktige indikasjoner på rehabiliteringens tilpasning. Siden det er stor variasjon i gruppen som får tendinopatier må rehabiliteringen tilpasses individets forutsetninger og krav til bruk av kroppen. En stegbasert rehabilitering der belastningsfaktorene på senen progressivt utfordres gir mening sett både fra et perifert senefokusert fokus, men også om man ser på de sentrale faktorene som potensielt opprettholder smerten.

Kilder:

1) Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med. 2009 Jun;43(6):409-16. doi: 10.1136/bjsm.2008.051193. Epub 2008 Sep

2) Littlewood C, Malliaras P. The central nervous system–an additional consideration in ‘rotator cuff tendinopathy’ and a potential basis for understanding response to loaded therapeutic exercise. Man Ther. 2013 Dec;18(6):468-72. doi: 10.1016/j.math.2013.07.005. Epub 2013 Aug 6.

3) Rio E. Kidgell D .Tendon neuroplastic training: changing the way we think about tendon  rehabilitation: a narrative review. Br J Sports Med. 2016 Feb;50(4):209-15. doi: 10.1136/bjsports-2015-095215. Epub 2015 Sep 25.

 4) Docking SI, Cook J. Pathological tendons maintain sufficient aligned fibrillar structure on ultrasound tissue characterization (UTC). Scand J Med Sci Sports. 2015 Jun 9. doi: 10.1111/sms.12491. [Epub ahead of print]

5) Van der plas A, de Jonge S. A 5-year follow-up study of Alfredson’s heel-drop exercise programme in chronic midportion Achilles tendinopathy. Br J Sports Med doi:10.1136/bjsports-2011-090035

6) Cook JL, Purdam C. Is compressive load a factor in the development of tendinopathy? Br J Sports Med. 2012 Mar;46(3):163-8. doi: 10.1136/bjsports-2011-090414. Epub 2011 Nov 22.

7) Maffulli N1, Testa V. Similar histopathological picture in males with Achilles and patellar tendinopathy. Med Sci Sports Exerc. 2004 Sep;36(9):1470-5.

8) Rio E, Kidgell D. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2015 Oct;49(19):1277-83. doi: 10.1136/bjsports-2014-094386. Epub 2015 May 15.

9) Jonsson P, Alfredson H. Superior results with eccentric compared to concentric quadriceps training in patients with jumper’s knee: a prospective randomised study. Br J Sports Med. 2005 Nov;39(11):847-50.

10) Kongsgaard M. Kovanen V. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports. 2009 Dec;19(6):790-802. doi: 10.1111/j.1600-0838.2009.00949.x. Epub 2009 May 28.

11) Beyer R, Kongsgaard M.Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2015 Jul;43(7):1704-11. doi: 10.1177/0363546515584760. Epub 2015 May 27.

12) Rees JD, Lichtwark GA. The mechanism for efficacy of eccentric loading in Achilles tendon injury; an in vivo study in humans. Rheumatology (Oxford). 2008 Oct;47(10):1493-7. doi: 10.1093/rheumatology/ken262. Epub 2008 Jul 22.

13) Littlewood C, Malliaras P.Therapeutic exercise for rotator cuff tendinopathy: a systematic review of contextual factors and prescription parameters. Int J Rehabil Res. 2015 Jun;38(2):95-106. doi: 10.1097/MRR.0000000000000113.

14) Magnusson SP1, Langberg H, Kjaer M. The pathogenesis of tendinopathy: balancing the response to loading. Nat Rev Rheumatol. 2010 May;6(5):262-8. doi: 10.1038/nrrheum.2010.43. Epub 2010 Mar 23.

15) Mani-Babu S. Morrissey D. The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy in lower limb tendinopathy: a systematic review. Am J Sports Med. 2015 Mar;43(3):752-61. doi: 10.1177/0363546514531911. Epub 2014 May 9.

16) Drew BT, Smith TO. Do structural changes (eg, collagen/matrix) explain the response to therapeutic exercises in tendinopathy: a systematic review. Br J Sports Med. 2014 Jun;48(12):966-72. doi: 10.1136/bjsports-2012-091285. Epub 2012 Oct 31.

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s