Kliniskt resonemang: Vanligt förekommande artikulära mönster vid mekanisk nacksmärta

Introduktion

Som naprapater träffar vi dagligen på patienter med nackbesvär, ofta då i form av mekanisk nacksmärta, smärta som ändras av rörelse och position.

Som kliniker kan man över tid, med kontinuerlig reflektion och erfarenhet, se vissa återkommande symtompresentationer (mönsterigenkänning).

I en artikel från 2014 publicerad i ”Manual Therapy” med titeln: ”Articular dysfunction patterns in patients with mechanical neck pain: a clinical algorithm to guide specific mobilization and manipulation techniques” (fulltext: Articular Dysfunction Patterns in Patients With Mechanical Neck Pain), beskrivs tre vanliga mönster av mekanisk nacksmärta och det kliniska resonemanget som ligger till grund för diagnostiken och behandlingen. Dessa tre mönster tros vara orsakad av en ”störd rörlighet” i en eller flera av nackens leder. Detta kan leda till mekanisk deformation av, och ett nociceptivt input från, artikulära strukturer. 

Artikulära mönster

Dessa tre mönster gäller för mellersta och nedre del av nacke:

  1. ”Convergence” – ett kompressionsmönster, involverar ett segment
    • Smärta vid ”stängning” av den involverade leden, en kombination av extension + ipsilateral lateralflexion + ipsilateral rotation
  2. ”Divergence” – ett sträckmönster, involverar ett segment
    • Smärta vid ”öppning” av den involverade leden, en kombination av flexion + kontralateral lateralflexion + kontralateral rotation
  3. ”Mixed” – olika kombinationer av kompressionsmönster/sträckmönster, involverar flera segment, förekommer oftast i en nacke med degenerativa förändringar

Diagnostiska kriterier

Artikeln listar upp olika diagnostiska kriterier, som är gemensamma för alla tre mönster, och som måste uppfyllas för att manuell behandling med mobilisering/manipulation skal vara indikerad. Man kan säga att kriterierna identifierar en undergrupp av patienter med mekanisk nacksmärta. Kriterierna kan och bör läsas i sin helhet i artikeln.

Det är vissa kriterier som bör understrykas, eller nyanseras.

  • ”primary complaint of neck pain (defined as pain in the region between the superior nuchal line and first thoracic spinous process)”
    • Smärtan bör vara väl lokaliserad. Om smärtan har en mer utspridd/diffus utbredning och upplevs som mer konstant/ihållande, så är det mer sannolikt att ursprunget är diskogent. Även centrala smärtmekanismer bör då inkluderas i det kliniska resonemanget.
  • ”a non-traumatic history of onset suggestive of mechanical dysfunction”
    • Om debutorsak är trauma eller en hastig okontrollerad rörelse med akut smärta som följd (som stegrar inom 12-24 timmar), så bör man stärkt misstänka att det föreligger en vävnadsskada med en påföljande inflammatorisk process och kemisk nociception. Man kan då förvänta vilovärk, muskelförsvar och att flertalet av aktiva rörelser är inskränkta och smärtprovocerande. Omhändertagandet bör då reflektera detta. Använd samma principer som vid en stukad fot.
  • ”spinal movement patterns that, when examined actively and passively, suggest a movement restriction that is local to one or two functional spinal units”
    • Samma aktiva rörelser som är inskränkta och smärtprovocerande bör också vara inskränkta och smärtprovocerande när dom utförs passivt. Oftast utförs aktiva rörelser sittande, och passiva liggande. Min personliga erfarenhet är att passiva rörelser vid ett kompressionsmönster kan vara något mindre inskränkta och smärtprovocerande. Här är det sannolikt att vikten av huvudet i sittande ger en ökad kompressionskraft på den involverade leden.
    • Om aktiva och passiva rörelser ej stämmer överens, så bör man misstänka ett motorkontroll problem/ett provocerande rörelsesmönster som bakomliggande orsak.
  • ”no signs of central hyperexcitability”
    • Finns det tecken på att centrala smärtmekanismer bidrar till eller förstärker patientens smärtupplevelse? Mobilisering/manipulation vill då ha en begränsad effekt på besvären, och kan även leda till en tillfällig försämring (”behandlingsreaktion”).
  • ”no neurological findings in clinical history or manual assessment”
    • Ett kompressionsmönster som framkallar neurologiska symtom i form av parestesier eller smärta i övre extremitet är ett tecken på en mekanosensitiv nervrot.
  • ”a positive expectation that manipulation will help”
    • Om patienten har en positiv förväntan till manipulation, så vill det ge ett bättre resultat. Det samma gäller åt andra hållet. Anpassa behandlingen till individen!
  • ”local provocation tests produce recognizable symptoms”
    • Passivt test av den involverade ledens framåtglidning/bakåtglidning är inskränkt och provocerar identiska symtom. Notera att det är enbart en glidrörelse som testas, ingen kombinerad riktningsspecifik rörelse eller statisk palpation för att fastställa ett positionsfel. Ha i åtanke att segmentella rörelsestester har visat sig ha låg inter- och intra-reliabilitet (låg kappakoefficient). Smärtprovokation har uppvisat acceptabla värden.
  • ”no indication that referral to other health care providers is necessary (to exclude red flags)”
    • Är debutorsak trauma mot nacke? Fall från höjd? Olycka med motoriserad fordon? Använd Canadian C-Spine Rule för att utesluta nödvändigheten av en radiologisk undersökning för att utesluta fraktur.
    • Finns det indikationer/tecken på att det kan föreligga Cervical Artery Dysfunction?

Manipulationstekniker

Artikeln beskriver och illustrerar med bilder olika manipulationstekniker, tekniker som är gemensamma för flertalet skolor inom manuell medicin.

Dessa tekniker och dess syfte är:

  • ”Upslope”
    • translatorisk framåtglidning av ledytan
    • återställa rörlighet vid sträckmönster
    • indirekt återställa rörlighet vid kompressionsmönster (translatorisk bakåtglidning av motsatt sidas ledyta)
  • ”Downslope”
    • translatorisk bakåtglidning av ledytan
    • återställa rörlighet vid kompressionsmönster
  • ”Distraction”
    • en direkt separation av ledytorna på samma sida
    • smärtlindring
  • ”Gapping”
    • en indirekt separation av ledytorna på motsatt sida
    • smärtlindring

Kliniskt resonemang

Artikeln beskriver hur man kan kliniskt resonera kring valet av behandlingstekniker för varje mönster, båda när det gäller att reducera smärtan och att återställa ”normal rörlighet”. Artikeln presenterar tre olika patientfall för att exemplifiera resonemanget.

Vid ett ”Mixed” mönster förespråkar artikeln ett ”mjukare” omhändertagande, där fokus läggs mer på translatorisk mobilisering som inte når ytterläget. ”Distraction” manipulation kan vara indikerat, med försiktighet.

Vad med validiteten?

Validiteten när det gäller begreppet ”articular dysfunction” (eller ”störd rörlighet” som jag har använt mig av) är omdiskuterad, men uppfylls alla kriterierna så kan man sannolikt säga att en ”störd rörlighet” i leden kan ligga bakom symtompresentationen. Vad denna ”störd rörlighet” egentligen innebär, och om mobilisering/manipulation har en specifik effekt på orsaksmekanismen, kan dagens kunskapsläge inte ge nått definitivt svar på.

Läs gärna det tidigare inlägget ”Segmentell dysfunktion och manipulation – Ett gästinlägg av Benjamin Christensen”.

Källor:

Man Ther. 2014 Feb;19(1):2-9. doi: 10.1016/j.math.2013.09.007. Epub 2013 Oct 14.
Articular dysfunction patterns in patients with mechanical neck pain: a clinical algorithm to guide specific mobilization and manipulation techniques.
Dewitte V1, Beernaert A2, Vanthillo B3, Barbe T4, Danneels L5, Cagnie B6.

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s