Patientfall – Mekanosensitivitet/perifer neuropatisk smärta c7 nervrot

Dag 1

Anamnes

Man, 50+, söker för besvär med nacke och arm, vänster.
Upplever ”värk, molande”, mer eller mindre konstant.
Lokaliserad till vänster skulderblad och överarm, baksida? Något diffust.
Nekar mer distal smärta.
Har även känt av lite ”domningar, stickningar” i pekfinger och långfinger.
Nekar svaghet.
Nekar inskränkt rörlighet nacke.

cervical nervrot

Besvären provoceras av statiska lägen, ffa sittande.
Besvären överlag bättre av rörelse, ej begränsad.
Har svårt för att hitta ett smärtfritt läge nattetid, ryggliggande ”går ok”.

Debut för 2 veckor sedan.
Smygande, oklar genes, nekar akut händelse eller ändring i belastning.
Besvären gradvis sämre sedan debut, sämre nattetid, sedan något bättre sista 2-3 dagarna.

Allmäntillstånd

Arbete / socialt: Kontorsjobb, dator. Kör en del bil.
Fysisk aktivitet: Rider regelbundet.
Nuv sjd / åkom: Reumatoid artrit.
Tid sjd / åkom: –
Medicin: Metotrexat.
Observandum: RA.

Status cervicalt

Neurologi

Reflex biceps ua, brachioradialis ua, triceps ua
Isometrisk kraft c5-th1 ua
Sensorik för ytlig beröring c5-th1 ua

Aktiva rörelser

(Kvadrant = lateralflexion + rotation + extension, ”scoop”)

Flexion ua
Extension ua

Rotation höger ua
Rotation vänster inskränkt

Lateralflexion höger ua
Lateralflexion vänster inskränkt + smärta cervicothoracalt vänster

Kvadrant höger ua
Kvadrant vänster inskränkt + smärta cervicothoracalt / överarm vänster, ++ kompression

Retraktion smärta cervicothoracalt vänster

Passiva rörelser

Som aktiva.

Neurodynamik

Palpation

Antero-Posterior (AP) c6 / c7 vänster smärta cervicothoracalt / överarm vänster

Diagnos

Perifer neuropatisk smärta, mekanosensitivitet c7 rot

Behandling

Mobilisering lågcervicalt vänster, AP / lateralglidning höger, 10 minuter

Råd

Minimera provocerande statiska positioner.
Regelbundet över dagen inta ryggliggande viloläge med nacke positionerad i en kombination av flexion / lateralflexion höger / rotation höger, ungefär 5 minuter.
Utföra cervikal retraktion, 10 gånger, 6 gånger / dag, ”nudda” eventuell smärta under utförandet.

Dag 6

Resultat

Patienten upplever besvären som något bättre. Symtom lika som tidigare.
Att köra bil provocerar besvären rätt snabbt.

Fungerar rätt ok nattetid, sover hyfsat, kan vakna tidig morgon med värk.
Ändrat på sin ergonomi, upplever mindre besvär vid kontorsarbete.

Utfört hemövning 2-4 gånger / dag, upplever nu ingen smärta under utförandet, lite eftersmärta. Praktisk svårt att utföra ryggliggande viloläge regelbundet.

Status cervicalt

Aktiva rörelser

(Kvadrant = lateralflexion + rotation + extension, ”scoop”)

Flexion ua
Extension ua

Rotation höger ua
Rotation vänster inskränkt

Lateralflexion höger ua
Lateralflexion vänster inskränkt + smärta cervicothoracalt vänster

Kvadrant höger ua
Kvadrant vänster inskränkt + smärta cervicothoracalt / överarm vänster, ++ kompression

Retraktion ua
Retraktion + extension ua
Retraktion + extension + övertryck smärta cervicothoracalt / överarm vänster

Behandling

Mobilisering lågcervicalt vänster, AP / lateralglidning höger / framåtglidning, 15 minuter

Råd

Utföra cervical retraktion som tidigare, progression till retraktion + extension.
Minimera bärande med vänster arm, även minimera ryck och drag (hästridning).

Dag 9

Resultat

Patienten upplever ytterligare förbättring av besvären.
Mindre värk, ffa i överarm. Upplever bättre rörlighet i nacke.
Sovit bra natten till idag. Kan nu ligga mera på sidorna.

Avlastat något vänster arm, undvikt bärande och begränsat ridningen.

Utfört hemövning regelbundet, upplever bättre rörlighet och mindre smärta.

Status cervicalt

Aktiva rörelser

(Kvadrant = lateralflexion + rotation + extension, ”scoop”)

Kvadrant vänster inskränkt + smärta cervicalt vänster, ej överarm

Behandling

Som förra besök.

Råd

Som förra besök.

Dag 15

Resultat

Patienten upplever ytterligare förbättring av besvären.
Besvärsfri nattetid, ”lite känning på morgonen”.
Kan kännas av dagtid, om han ”sitter fel”, framskjuten nacke och axlar.
Smärta lokaliserad till vänster skulderblad, ej arm.

Hemövning sporadisk.

Status cervicalt

Aktiva rörelser

(Kvadrant = lateralflexion + rotation + extension, ”scoop”)

Flexion ua
Extension ua

Rotation höger ua
Rotation vänster inskränkt

Lateralflexion höger ua
Lateralflexion vänster inskränkt

Kvadrant vänster inskränkt + smärta cervicothoracalt vänster

Retraktion ua
Retraktion + extension ua
Retraktion + lateralflexion vänster smärta cervicothoracalt vänster

Behandling

Som förra besök.

Råd

Som förra besök.

Dag 28

Resultat

Besvärsfri nattetid.
Ridit häst flertalet gånger, ua.
Vardagliga aktiviteter ua.

Kan fortsatt kännas av vid sittande, datorarbete. Framskjuten nacke och axlar. Upplever då ”ömhet”, viss värk överarm om han sitter för länge, eller när han börjar röra på sig, ”släpper” med rörelse.

Hemövning sporadisk, ej smärta vid utförandet.

Status cervicalt

Aktiva rörelser

(Kvadrant = lateralflexion + rotation + extension, ”scoop”)

Flexion ua
Extension ua

Rotation höger ua
Rotation vänster inskränkt

Lateralflexion höger ua
Lateralflexion vänster inskränkt

Kvadrant vänster inskränkt + smärta cervicothoracalt vänster

Retraktion ua
Retraktion + extension ua
Retraktion + lateralflexion vänster smärta cervicothoracalt vänster

Behandling

Som förra besök.

Råd

Se över ergonomi, höja datorskärm. Se över nackens position, lutning åt vänster?
Tidigare hemövning vid behov.
Påbörja belastning av övre trapezius, ”monkey shrugs”, 3 x 10, varannan dag, gradvis öka belastning ”to failure”.

Dag 49

Resultat

Patienten upplever sig vara besvärsfri.
Upplever en ”generell stelhet” i nacke, som han har haft sedan flera år tillbaka.

Hemövningar sporadisk.

Status cervicalt

Aktiva rörelser

(Kvadrant = lateralflexion + rotation + extension, ”scoop”)

Kvadrant vänster + kompression ua

Behandling

Råd

Råd och hemövningar som tidigare.
Åter vid behov.

Slutsats och kliniskt resonemang

Patientens presentation uppvisade symtom och kliniska tecken på perifer neuropatisk smärta och mekanosensitivitet av mest sannolikt c7 nervrot.
En smärta som av patienten beskrivs som ”ihållande, molande, djup” bör leda tankarna till nervstam smärta (”nerve trunk pain”). Intermittenta och lindriga parestesier kan också ses i samband med perifer neuropatisk smärta. Läs gärna det tidigare inlägget ”Kliniskt resonemang: Perifer neuropatisk smärta”.

Den kliniska undersökningen visade ett tydligt symtomprovocerande kompressionsmönster vid aktiva och passiva nackrörelser. Ett mönster som minskar det foraminala utrymmet och komprimerar nervroten.

För att minska mekanosensitiviteten och därmed patientens symtom, så var det logisk att använda behandlingstekniker, rörelser och positioner som kan dekomprimera nervroten och/eller ge ett ökad blodflöde.

Cervical antero-posterior mobilisering och mobilisering i lateralglidning är två behandlingstekniker som tros minska mekanosensitiviteten. Läs gärna det tidigare inlägget ”Cervical antero-posterior mobilisering”.

En maximal öppning av foramina vill dekomprimera nervroten och ge ett ökad blodflöde, och patienten blev instruerad i att inta ett sådant viloläge regelbundet.

Cervical retraktion är en rörelse som har visats sig ge en dekompression av lågcervicala nervrötter, även om rörelsen innebär en extension av lågcervicala segment. Detta gäller ffa patienter under 50 år, därför blev patienten instruerad i att ”nudda smärtan” vid utförandet av rörelsen, för att minimera risken för försämring (kompression) och för att följa principen med gradvis exponering. Ett inlägg som går djupare in på ämnet (cervical retraktion) kommer snart att publiceras på bloggen.

Under behandlingsserien gång upplevde patienten en stadig förbättring av besvären och vid dag 28 var besvären intermittenta och lindriga dagtid.

Patienten blev då instruerad i att stärka övre trapezius, för att öka nackens tolerans för belastning.

Vilken effekt/påverkan olika interventioner har på det naturliga förloppet är ofta svårt att avgöra. även i det här fallet. Därför bör man sträva efter att välja interventioner med en verkningsmekanism som kan påverka den bakomliggande orsaksmekanismen, och därmed påskynda det naturliga förloppet.

Varför hade patienten utvecklat sina besvär? Spondylotiska förändringar i kombination med en plötslig kompression av nervroten kan vara en förklaring, även om patienten inte kunde koppla debuten till nån plötslig händelse. Långvarig positionering av nacken i en position som komprimerar nervroten kan också ha varit en utlösande orsak. Man kan häller inte se bort ifrån att det förelåg ett mindre diskbråck som minskade det foraminala utrymmet och/eller komprimerade nervroten.

Läs gärna det tidigare inlägget ”Rekommenderad läsning: Affektion av lågcervicala nervrötter – Symtompresentation och patobiologisk resonemang”.

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s