Cervical retraktion – Diagnostik och behandling

Introduktion

Cervical retraktion är en rörelse som kan användas båda för diagnostik och för behandling.

Retraktion är en rörelse som innebär en extension av lågcervicala segment, och en flexion av högcervicala segment.

Diagnostik

Cervical retraktion är en rörelse som (erfarenhetsmässig) ofta kan provocera fram symptom eller uppvisa rörelseinskränkningar när det övriga aktiva rörelseomfånget är utan större anmärkningar. Därför är min personliga åsikt att retraktion bör ingå som en naturlig del av den kliniska undersökningen, och ingen undersökning är komplett om så inte är fallet.

Rörelseomfång och symtomprovokation

Vid test av det aktiva rörelseomfånget, så bör följande rörelser/kombinationer utföras:

  • retraktion
  • retraktion + extension
  • retraktion + lateralflexion
  • retraktion + rotation

Ovanstående rörelser är inga naturliga rörelser för patienten, och därför måste terapeuten leda patienten för att få ett korrekt utförande. När patienten når ytterläget, så lägger terapeuten till ett passivt övertryck för att säkerställa att ytterläget är nådd.

Observera den mekaniska responsen!

Uppvisar patienten tydliga begränsningar eller större sidoskillnader i rörelseomfång?

Baserat på anekdoter så kan rörelseomfånget i retraktion + lateralflexion uppvisa stora sidoskillnader, ofta tydligt inskränkt mot den sidan som patienten uppger vara symtomatisk, vara sig det gäller symtom lokaliserad till nacke eller mera distala symtom lokaliserad till skulderblad/skuldra, axel, överarm eller underarm.

Observera den symtomatiska responsen!

Provocerar nån rörelse fram smärta? En smärta som patienten känner igen (identisk smärta)?

Sannolikheten är då stor för att patientens symtom har sitt ursprung från nacke, och en mer detaljerad undersökning av nackens individuella segment är befogad.

Behandling

Symtommodifikation

Cervical retraktion kan användas för att modifiera symtom vid utförandet av en funktionell rörelse som patienten uppger är symtomatisk. Till exempel om patienten upplever smärta i axel vid lyft av armen över huvudhöjd, så kan samma rörelse utföras med nacke i en position av retraktion, eller utföras efter utförandet av upprepade retraktioner. Upplever då patienten mindre eller ingen smärta, så kan det vara en indikation på att smärtan har sitt ursprung/är refererad från nacke. Värt att utvärdera när anamnes är atypisk för lokal funktionell eller strukturell patologi.

Ökad rörlighet

Om patienten uppvisar sidoskillnader i rörelseomfång som kan vara klinisk relevant, så är det baserad på anekdoter gynnsamt att försöka förbättra den inskränkta rörligheten, och över tid utvärdera om det föreligger en överensstämmelse mellan ökad rörlighet och en reduktion av patientens symtom. Rörelsen bör utföras regelbundet: 10 repetitioner, 6 gånger per dag är i min erfarenhet en bra utgångspunkt. Justera efterhand! Kvalitet vid utförandet av rörelsen är av största vikt! Vid återbesök, be alltid patienten visa hur hen har utfört rörelsen.

Ökad rörelsevariation

Retraktion kan användas för att ge ökad rörelsevariation. Enformig belastning (minskad rörelsevariation) kan i längden ge cirkulationsbrist i nervvävnad eller en ökad känslighet i olika typer av vävnad för rörelser och/eller positioner. ”Motion is lotion”. Regelbunden retraktion är till exempel ett bra sätt att bryta upp långvarig protrusion som ofta kan observeras hos kontorsarbetande.

Behandling av symtom med diskogent ursprung

Om man misstänker att patientens symtom har ett diskogent ursprung, så kan man använda sig av Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT). En av grundstenarna i konceptet är centralisering av smärta: distal smärta som flyttar sig mera proximalt. Till exempel smärta som flyttar sig från överarm till nacke. Upprepade retraktioner i olika kombinationer kan leda till en centralisering. Verkningsmekanismen tros vara minskad mekanisk deformation av nervvävnad (till exempel en nervrot) och/eller en förflyttning av nucleus pulposus till en mer central position, dock är dessa mekanismer inte validerade för nacken, men fenomenet kan observeras klinisk.

Dekompression av nervrot vid radikulopati

Leder cervical retraktion (extension av lågcervicala segment) till en minskning av det foraminala utrymmet, med påföljande kompression av nervrötter, försämrad fortledning av nervimpulser och ökad smärta?

H-reflex

Mätning av H-reflex har visat sig vara en elektrofysiologisk metod för att utvärdera nervrotskompression vid radikulopati, där en minskad H-reflex är ett tecken på nedsatt fortledning.

H-reflex är resultatet av en nervimpuls som uppstår vid stimulering av en perifer sensorisk nerv, nervimpulsen fortledas till ryggmärgen där den aktiverar motorneuron som igen leder till en nervimpuls som aktiverar den innerverade muskulaturen. På det sättet kan man mer direkt utvärdera nervrotens fortledningsförmåga.

I en studie publicerad i The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy med titeln ”Neck retractions, cervical root decompression, and radicular pain”, ville man hos individer diagnostiserad med C7-radikulopati mäta m. flexor carpi radialis sin H-reflex och uppskatta individens smärtnivå (VAS) före och efter 20 minuter med läsning och igen efter 20 upprepade cervicala retraktioner och jämföra fynden med asymptomatiska individer.

Tio asymtomatiska individer (medelålder, 27 +/- 4 år) och 13 symtomatiska (medelålder, 35 +/- 9 år) diagnostiserad med C7-radikulopati blev undersökt.

Patienter med radikulopati uppvisade en signifikant minskning av H-reflex och en ökning i smärtnivå (från 4.2 +/- 1.3 till 5.6 +/- 1.4) efter 20 minuter med läsning. Efter upprepad cervical retraktion uppvisade patienterna en ökning av H-reflex och en minskning i smärtnivå (från 5.6 +/- 1.4 till 1.5 +/- 1.3). Det förelåg inga signifikanta förändringar av H-reflex i den asymtomatiska gruppen.

Cervicala retraktioner ledde till en ökning av H-reflex, som är ett tecken på att nervroten har blivit dekomprimerat.

Även en tydlig minskning av smärtnivå kunde ses.

Den relativt låga medelåldern hos de symtomatiska individerna innebär att de sannolikt inte hade degenerativa förändringar i nån större grad som ville ha gett en minskning av det foraminala utrymmet vid utförandet av lågcervical extension. Hos äldre personer kan det motsatta vara tillfället, och det måste man inkludera i resonemanget om man överväger att utföra regelbunden cervical retraktion, samtidigt som man kontinuerligt utvärderar den symtomatiska responsen och neurologisk status.

Källor:

J Orthop Sports Phys Ther. 2000 Jan;30(1):4-9; discussion 10-2.
Neck retractions, cervical root decompression, and radicular pain.
Abdulwahab SS1, Sabbahi M.

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s