”Lumbar annular tear” – Del 1: Diagnostik, behandling och rehabilitering

Följande inlägg är en sammanfattning av tre olika artiklar (se källor) som belyser annulus fibrosus sin läkningsförmåga efter att den har blivit utsatt för en vävnadsskada. Ämnen som berörs är möjliga skademekanismer och den efterföljande inflammations/läkningsprocessen, och hur den processen kan påverkas i båda positiv och negativ riktning. Inlägget präglas av mina egna kliniska erfarenheter och åsikter.

Introduktion

Den lumbala intervertebrala disken har länge varit ansedd som en potentiell källa till nociception, med väl dokumenterade orsaksmekanismer och biologisk sannolikhet. Bland annat är den yttersta delen av annulus fibrosus rikt innerverad med nociceptorer.

Disken kan drabbas av olika patologiska/degenerativa processer, och kan som alla andra vävnader i kroppen skadas om den utsätts för en kraft som överskrider vävnadens tolerans, ofta en skjuvkraft i kombination med en kompressionskraft. Toleransen är sannolikt högst varierande mellan olika individer, där bland annat faktorer som tidigare fysisk belastning, ålder, genetik och rökning ingår. 

Om annulus fibrosus utsätts för en kraft som överskrider dess tolerans, blir resultatet en vävnadsskada med en påföljande inflammatorisk process. Läs gärna det tidigare relaterade inlägget ”Den akuta ländrygg”.

Det är värt att notera att rupturer som drabbar den innersta eller mellersta delen av annulus fibrosus oftast går förbi onoterade, då det är enbart den yttre delen av annulus fibrosus som är innerverad. Sannolikt initierar/accelererar denna typ av rupturer degenerativa processer i disken.

Rupturer av annulus fibrosus kan påvisas via MR undersökningar och vid dissektion, och kan vara av radiell eller ”circumferential” (”längs omkretsen”) typ.

annular-tears

Utlösande mekanismer kan vara:

  • En snabb, okontrollerad rörelse i form av ett ryck eller drag, hosta eller nys
  • Ett lyft, framförallt i ett framåtböjt och vridet läge som ger en lång hävarm
  • Trauma

Anamnes

Patienten kan koppla debuten till en specifik händelse, med plötslig smärta, som stegras gradvis de kommande timmarna/dygn.

Patienten upplever ofta en mer eller mindre konstant värk, ”molande”, som är ett kännetecken för kemisk nociception som föreligger vid en pågående inflammatorisk process.

Smärtan är ofta väl lokaliserad, oftast dominant på en sida, ibland med inslag av somatisk refererad smärta till säte/ben.

Patienten upplever sig tydligt begränsad i vardagliga aktiviteter.

Besvär med smärta och stelhet vid igångsättning efter vila och statiska positioner, framförallt på morgonen och efter sittande.

Hosta och nysa kan upplevas som mycket smärtsamt.

Klinisk undersökning

Vid inspektion ser man ofta en antalgisk hållning för att avlasta den skadade vävnaden, ofta i form av minskad lordos (flexion) kombinerat med en lutning bort från den smärtande sidan.

Vid test av aktiva rörelser ser man ofta en tydlig begränsning i form av ett kompressionsmönster, det vill säga ett smärtsvar vid utförandet av rörelser som komprimerar den skadade vävnaden (typisk extension och lateralflexion mot den smärtande sidan). Ökad smärtsvar ses ofta också vid rörelser som sträcker den skadade delen av annulus fibrosus (typisk flexion och rotation i en riktning).

Neurologisk undersökning utan anmärkning.

Positiva neurodynamiska tester (Straight Leg Raise, Prone Knee Bend, Slump).

Tydligt smärtsvar vid Springing test (Postero-Anterior) över det drabbade segmentet. Ensidigt, djupare tryck kan framkalla refererad smärta.

Behandling

Yttre annulus fibrosus uppvisar en liknande cell och matris-sammansättning som senor och ledband , och det ser ut som att de olika strukturerna läker på ett liknande sätt, med båda neovaskulariation och neoinnervation. Yttre annulus fibrosus har en relativt hög täthet av metabolisk aktiva celler med adekvat blodförsörjning. Kan det tänkas att principer och tekniker som används för att främja läkning av senor och ledband även är användbara för yttre annulus fibrosus?

Phases of recovery Lederman

Inflammationsfasen (vecka 0-1)

Den inflammatoriska fasen varar typisk 2-4 dagar, och under denna tid är det viktigt att minimera risken för ytterligare vävnadsskada, då upprepade små mikrotrauma har visats sig att kunna förlänga den inflammatoriska processen betydligt. Därför är det viktigt att minimera aktiviteter som kan utsätta vävnaden för ytterligare skada.

Lätt rörelse inom smärtgräns, varva mellan kortare promenader och avlastande ryggliggande läge. Stående över längre tid ger ökad kompression på bakre annulus fibrosus. Detta kan verka strida emot den allmänna uppfattningen om att man skal försöka hålla igång mest möjligt som vanligt, men min uppfattning är att den här typ av skada skal respekteras i den inflammatoriska fasen. Vissa patienter har en tendens att ”köra på”, nått som kan försämra tillståndet eller förlänga läkningsprocessen.

Tydlig information om tillståndet, prognos och aktivitetsmodifikation anpassad till patientens vardag.

I denna fas vill effekten av manuell behandling vara av begränsat värde, med tanke på bakomliggande smärtmekanismer. Patienten kan uppleva symtomlindring, dock tillfällig och övergående, men det är lika stor (om inte större) risk för att patienten upplever en försämring av tillståndet och ”en behandlingsreaktion”, särskilt om behandlingen är smärtprovocerande. Till exempel har spinal manipulation (HVLA) ett sannolikt potential att kunna orsaka ytterligare mikrotrauma och förvärra tillståndet. Använd sunt förnuft, om det råder tveksamhet, avstå. Det naturliga förloppet kan vara nyckfullt, och om till exempel patienten upplever en försämring av tillståndet i nära anslutning till behandlingen, så kan patienten tillskriva försämringen till själva behandlingen. Inte bra för varken patient eller terapeut.

Undvik flexion av ländryggen tidigt på morgonen, då det föreligger ett ökat vätskeinnehåll i disken som ger ett större tryck och grad av sträck på annulus fibrosus.

Ryggliggande läge kan varvas med ett magliggande extenderad läge. Progressiv extension upp till smärtgräns. Detta är ett läge som minskar risken för en posterior migration av nucleus pulposus med påföljande ökat tryck på annulus fibrosus (vid rupturer av radiell typ, läs mer under ”Komplikationer”).

Reparerande fas (vecka 1-5)

I den reparerande fas är målet att stimulera läkningsprocessen och motverka bildningen av ärrvävnad, eller att vävnaden läker i ett förkortad läge med minskad tolerans för sträck (ökad återfallsrisk).

Aktiva upprepade rörelser som lätt sträcker den skadade vävnaden inom smärtgräns bör utföras regelbundet. Förutom eventuella effekter på själva vävnaden, så blir det även ”graded exposure” för rörelser som kan uppfattas som hotfulla.

Flexionsrörelser kan utföras i ett avlastat, sidoliggande läge. Ett läge med minimal kompression som minskar risken för att rörelserna kan leda till en posterior migration av nucleus pulposus (vid ruptur av radiell typ).
En möjlig progression under denna fas är stående på alla fyra, och föra skinkorna mot hälarna (”rocking back”).

Rotations rörelser kan utföras ryggliggande. Rotation i en riktning vill sträcka halvparten av fibrerna i annulus fibrosus.

En förnuftig och progressiv ökning av vardagliga aktiviteter.

I denna fas kan manuell behandling för smärtreduktion (med respekt för läkningsprocessen) vara av värde.

Remodelleringsfasen (vecka 6-framåt)

Upprepade rörelser som vid den reparerande fas bör fortsätta i remodelleringsfasen.

Flexionsrörelser kan utföras i stående.

Flexionsrörelser kan kombineras med rotation, till exempel diagonal ”toe touching”.

Fokus på mer specifik/belastande träning, som bör innehålla träning av ländryggens extensorer/multifider, då det är en viktig muskelgrupp för kraftutveckling vid extension och excentrisk kontroll vid flexion.

”Pressure change therapy”

Efter att den inflammatoriska fasen har passerat, kan patienten använda sig av ”Pressure change therapy”.

”Pressure change therapy” är ett enkelt sätt för patienten att själv kunna stimulera till förbättrad metabolism i diskens celler.

Läs mer i del 2: ”Lumbar annular tear” – Del 2: ”Pressure change therapy”.

Komplikationer

Ihållande (maladaptivt) muskulärt skydd

Under den inflammatoriska fasen så är ett muskulärt skydd (muskelspasm) oundvikligt, och är en helt naturlig reaktion och fungerar som ett stödförband för att begränsa rörligheten i det skadade segmentet och skyddar därmed vävnaden mot ytterligare skada. Om det muskulära skyddet kvarstår efter att den inflammatoriska fasen är över så vill den begränsade rörligheten i segmentet ha negativa konsekvenser i form av ett minskat vätskeutbyte i disken, nedsatt blodcirkulation till yttre annulus fibrous, en ansamling av metaboliter och ökad kompression på yttre annulus fibrosus. Rörelserädsla, oro och patientens uppfattning kring sina besvär är faktorer som är avgörande för graden och varaktigheten av det muskulära skyddet. Detta är faktorer som manuella terapeuter kan påverka i en positiv eller negativ riktning, och att adressera dessa faktorer har en direkt fysiologisk inverkan på läkningsprocessen.

Komplettera gärna med manuell behandling för smärtreduktion och ändrat motorisk output!

Posterior migration av nucleus pulposus

En eller återkommande radiella rupturer av annulus fibrosus kan göra det möjligt för att nucleus pulposus kommer i direkt kontakt med yttre annulus fibrosus. Den direkta kontakten vill båda ge en kemisk retning/sensitisering och mekanisk deformation av nervceller/nociceptorer belägna i yttre annulus fibrosus. Den kliniska presentation vill då yttra sig något annorlunda, och omhändertagandet bör reflektera detta.

Läs gärna det tidigare inlägget Patientfall – Icke-reducerbar diskogen ländryggssmärta – ”Annular tear”.

Slutsats

Ovanstående resonemang/omhändertagande är ett sätt man kan angripa en rätt vanlig patientpresentation, men det innebär inte att det är utan brister, eller att det inte finns alternativa sett att resonera på.

Hur specifika vi kan vara i vår diagnostik, när det gäller vilken struktur som är skadad och i vilken grad, kan diskuteras. Min uppfattning är att en ”annular tear” är ländryggens motsvarighet till en stukad fot. Detta är även en förklaringsmodell man kan använda sig av ovanför patienten. Min erfarenhet är att den förklaringsmodellen blir väl mottagen av patienten och upplevs som avdramatiserande.

En annan viktig aspekt är att man förmedlar information om tillståndet på ett sådant sätt att man inte skapar noceboeffekter, att patienten inte utvecklar rörelserädsla och blir orolig för framtiden. Detta gäller särskilt råden som ges i den inflammatoriska fasen, råd som är tillfälliga! Personligen betonar jag viktigheten av en anpassad och progressiv belastning, att ländryggen skal belastas för att minska återfallsrisken och samtidigt öka patientens förtroende.

Sannolikt är det flera olika faktorer hos den enskilda individen som vill ha en inverkan på läkningsprocessen, båda med tanke på tid och det slutgiltiga resultatet. Faktorer som ålder, genetiska faktorer, hormonella faktorer, rökning, grad av fysisk aktivitet och tidigare belastning.

Det slutgiltiga målet med det ovanstående omhändertagandet är att återskapa en fysisk barriär mellan nucleus pulposus och nociceptorer i yttre annulus fibrosus och nervrot. Det har visats sig att en kompetent/intakt annulus fibrosus kan förutsäga en centralisering av ländryggssmärta, och centralisering är i sin tur förknippat med en reducerad risk för att utveckla långvarig besvär och en större grad av återgång till arbete.

Källor:

Clin Biomech (Bristol, Avon). 2010 Dec;25(10):961-71. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2010.07.016. Epub 2010 Aug 23.
Healing of a painful intervertebral disc should not be confused with reversing disc degeneration: implications for physical therapies for discogenic back pain.
Adams MA1, Stefanakis M, Dolan P.

Healing of painful intervertebral discs: implications for physiotherapy Part 1 — the basic science of intervertebral disc healing

Healing of painful intervertebral discs: implications for physiotherapy Part 2 — pressure change therapy: a proposed clinical model to stimulate disc healing

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s