Patientfall – Mekanisk nociceptiv nacksmärta – ”Den utdragna nackspärren”

Dag 1

Anamnes

Man, 37 år, söker för besvär med nacke.
Upplever ”stelhet, besvärande”, ”smärta”.
Lokaliserad till vänster sida, nackvinkel.
Tidigare även smärta vid skulderbladet, och något ”påverkan på arm”.

Nekar besvär med vänster arm i dagsläget.
Nekar parestesier.
Nekar svaghet.

nacksmarta

Upplever att det är svårt att vrida huvudet åt vänster.
Nackrörelser i övrigt fungerar bra.

Debut för ungefär 7 månader sedan.
”Vaknade med nackspärr”.
Oklar genes, nekar plötslig händelse.
Gradvis bättre, dock ej återställd.
Besvären går något i vågor, vaknar ibland med en försämring.
Har upplevd försämring i samband med träning på gym, misstänker själv att pressövningar över huvudhöjd kan vara en utlösande orsak.

Allmäntillstånd

Arbete / socialt: Kontorsjobb, programmerare.
Fysisk aktivitet: Gym, 2 gånger/vecka.
Nuv sjd / åkom: –
Tid sjd / åkom: –
Medicin: –
Observandum: –

Status cervicalt

Aktiva rörelser

(Kvadrant = lateralflexion + rotation + extension, ”scoop”)

Flexion ”stramar” cervicothoracalt
Extension ua

Rotation höger ua
Rotation vänster inskränkt + smärta cervicalt vänster

Lateralflexion höger ”känns” cervicalt vänster
Lateralflexion vänster ua

Kvadrant  höger ua
Kvadrant  vänster inskränkt + smärta cervicalt vänster

Retraktion smärta ? cervicothoracalt
Retraktion + lateralflexion höger ua
Retraktion + lateralflexion vänster inskränkt + smärta cervicalt vänster

Passiva rörelser

Kvadrant vänster inskränkt + smärta cervicalt vänster

Palpation

Antero-posterior (AP) c5-c6 vänster smärta cervicothoracalt vänster

Status thoracalt

Palpation

Postero-anterior (PA) mid thoracalt hypomobilitet

Diagnos

Mekanisk nociceptiv smärta, c5-c6 segmentet vänster, artikulärt kompressionsmönster

Behandling

Spinal manipulation (HVLA) mid thoracalt, separation, ryggliggande

Råd

Minimera cervical protrusion, ergonomi vid arbete.
Stabilisera nacke vid gymträning/pressövningar med en ”lätt dubbelhaka”.
Utvärdera effekten av cervcial retraktion + lateralflexion vänster, 10 gånger, 6 gånger/dag.

Åter om en vecka.

Dag 8

Resultat

Upplever en förbättring av besvären.
Ökad rörlighet nacke.

Tränat på gym 2 gånger, ua.

Status cervicalt

Aktiva rörelser

(Kvadrant = lateralflexion + rotation + extension, ”scoop”)

Flexion ua
Extension ua

Rotation höger ua
Rotation vänster inskränkt?

Lateralflexion höger ua
Lateralflexion vänster ua

Kvadrant  höger ua
Kvadrant  vänster smärta cervicalt vänster

Retraktion ua
Retraktion + lateralflexion höger ua
Retraktion + lateralflexion vänster smärta cervicalt vänster

Passiva rörelser

Kvadrant vänster smärta cervicalt vänster

Behandling

Cervical retraktion + lateralflexion vänster + övertryck, 30 sekunder, 3 gånger
Retest aktiva rörelser bättre
Korrektion hemövning, för att säkerställa ett korrekt utförande och att ytterläget nås

Råd

Råd och hemövning som tidigare.

Åter om en vecka.

Dag 15

Resultat

Upplever sig besvärsfri i vardagen.
Nekar smärta vänster sida nacke.
Känner av ”lite stelhet, ömhet” generellt i nacke, tror själv det är ett resultat av hemövningen.

Utfört hemövning som ordinerat. Har känt av en ”strålning” vid vänster skulderblad och ut i armen vid utförandet, i ytterläget. ”Strålningen” har gradvis minskad efterhand, nu något känning vänster skulderblad vid utförandet.

Status cervicalt

Aktiva rörelser

(Kvadrant = lateralflexion + rotation + extension, ”scoop”)

Kvadrant  vänster i olika kombinationer (”scoop”) + övertryck ua

Råd

Råd som tidigare och hemövning ytterligare en vecka.
Påbörja belastning av övre trapezius, ”monkey shrugs”, 3 x 10, varannan dag, gradvis öka belastning ”to failure”.

Uppföljning telefon om en vecka.

Dag 22

Resultat

Uppföljning telefon.
Patienten upplever sig fortsatt besvärsfri i vardagen.
Kan uppleva ”lite stelhet nacke emellanåt”, tror själv det hänger ihop med kontorsarbete. Kan föra huvudet snett bakåt vänster utan smärta (aktiv kvadrant vänster).

Hemövningar som ordinerat.

Uppföljning telefon om två veckor.

Dag 36

Resultat

Uppföljning telefon.
Status identisk som vid förra uppföljning.
Hemövning vid behov.
Åter vid behov.

Slutsats och kliniskt resonemang

Patientens presentation är typisk för mekanisk nociceptiv smärta, smärta som ändras (förbättras och förvärras) av rörelse och position, något som är ett kännetecken för mekanisk deformation av nervvävnad över dess tolerans.

Patienten uppvisade ett artikulärt kompressionsmönster vid test av aktiva rörelser, ett tydligt smärtsvar vid kvadrant test. Läs gärna det tidigare relaterade inlägget ”Kliniskt resonemang: Vanligt förekommande artikulära mönster vid mekanisk nacksmärta”.

Det finns flera möjliga orsaksmekanismer till det positiva smärtsvaret:

  • Minskad tolerans för kompression/sensitisering av intra eller extra-artikulär nervvävnad.
  • En ”störd rörlighet” vid ”stängning” av leden (translatorisk bakåtglidning av ledytan).
  • Rörelsen har blivit förknippad med smärta/uppfattas som ett hot, i och med besvärens långvarighet.

Tillståndet bedömdes att vara stabilt och med låg irritabilitet, och det blev därför beslutat att aktivt gradvis utmana den smärtsamma rörelsen. En aktiv cervical retraktion + lateral flexion vänster är en rörelse som vill kunna påverka samtliga tre möjliga orsaksmekanismer.

Load it to tolerate it!

Graded exposure!

Vid dag 15 uppvisade patienten ett negativt kvadrant test, ett test som också var negativt vid uppföljning tre veckor efter sista besöket. Med tanke på besvärens varaktighet (7 månader) så bedöms det vara liten sannolikhet för att förbättringen kan tillskrivas enbart ett naturligt förlopp.

Läs gärna det tidigare relaterade inlägget ”Cervical retraktion – Diagnostik och behandling”.

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s