Vilka indikationer finns det för kirurgi vid ”Shoulder Impingement Syndrome”?

Introduktion

Smärta lokaliserad kring akromion, som provoceras vid aktiviteter som involverar lyft/användning av armen, båda under aktivitet och/eller efteråt är vanligt förekommande, och benämns ofta som ”Shoulder Impingement Syndrome (SIS)”. Vad som utgör den bästa behandlingen är omdiskuterad. Kirurgi (akromioplastik) är en populär intervention och antalet operationer har gradvis ökat dom senaste åren, trots att evidensen för ingreppet är bristande.

evils-of-acromioplasty

SIS anses numera vara en förlegad term, och numera används ”Subacromial Pain Syndrome (SAPS)”. SAPS är ett samlingsbegrepp för bursit, rotatorkuff tendinopati, partiell ruptur av rotatorkuffen och biceps tendinit.

Läs gärna det tidigare relaterade inlägget ”Axelled – “Test clusters” för strukturell patologi”.

Vilken evidens finns det för effekten av kirurgi, jämfört med konservativ behandling?

Den totala evidensen när det gäller effekten av kirurgi (som alltid inkluderar rehabiliteringsträning efteråt) pekar i riktningen av att kirurgi inte leder till bättre resultat när det gäller upplevd smärta och funktionsnivå jämfört med ett träningsprogram. Se Ketola et al. (2009), Ketola et al. (2013), Papadonikolakis et al. (2011), Diercks et al. (2014), Saltychev et al. (2015), Haik et al. (2016).

Med ett solid stöd från litteraturen kan man säga att kirurgi inte tillför nått av värde utöver konservativ behandling vid SAPS.

Den uteblivna effekten av kirurgi ställer stora frågetecken till hypotesen om att trånga förhållanden ökar risken för inklämning av rotatorkuffen när armen används över huvudhöjd.

Numera anses inklämning/kompression av rotatorkuffen vara ett helt normalt förekommande fenomen, och anses inte ha lika stor betydelse för utvecklingen av SAPS som man tidigare har trott. Den bevisade positiva effekten av ett träningsprogram vid SAPS ger stöd för den uppfattningen. Rotatorkuffens tolerans för belastning i form av kompression ökar.

Läs gärna ”Subacromial impingement syndrome: a musculoskeletal condition or a clinical illusion?”, av Jeremy S Lewis.

Vad innebär konservativ behandling?

För att lyckas med konservativ behandling så måste vi erbjuda patienten en behandling som innehar största möjliga potential för att minska patientens smärta och höja funktionsnivån. En kombination av rådande evidens och beprövad erfarenhet gör oss gott rustade. Rådande evidens (Haik et al. 2016) tillsäger i dagsläget att huvudfokuset bör ligga på aktiva åtgärder: en anpassad och progressiv belastning av skuldrans och axelns muskulatur.

Olika studier som utvärderar effekten av konservativ behandling använder sig av något olika protokoll när det gäller övningsval och dosering, men den gemensamma nämnaren är en gradvis ökad belastning av rotatorkuffen och skulderbladets stabilisatorer. Biomekaniska studier (EMG aktivitet) visar att ”scapula exercises are cuff exercises”, det innebär att övningar som påstås inrikta sig mot skulderbladets stabilisatorer för att förbättra scapulas position/rörelse belastar även i stor grad rotatorkuffen (Escamilla et al. 2009) .

Samtidigt måste vi vara återhållsamma med att lägga tid och fokus på att identifiera och korrigera irrelevanta ”dysfunktioner”, till exempel scapulas position eller rörelse (”scapula dyskinesi”). Studier har inte kunnat påvisa nått konsekvent samband mellan scapulas position/rörelse och SAPS. Det har heller inte blivit påvisad nån skillnad i scapulas rörelse mellan symtomatiska och asymtomatiska individer (Ratcliff et al. 2014). Man har visat att minskad smärta och höjd funktionsnivå kan uppkomma oberoende av ändringar i scapulas rörelse (McClure et al. 2004, Camargo et al. 2015). Ovanstående ställer stora frågetecken till det påståendet att scapulas position/rörelse är en medverkande orsak till utvecklingen av SAPS, bara ett villospår?

Passiva interventioner där det fattas en sannolik verkningsmekanism som kan ge en positiv förändring av de processer som ligger bakom besvären bör också undvikas.

Vår förklaringsmodell ovanför patienten när det gäller orsaken till smärtan, och smärtans innebörd är en annan viktig aspekt. Om vi förklarar för patienten att smärtan patienten upplever när hen till exempel lyfter armen över huvudet beror på att axelns muskulatur kläms in och bör undvikas, så vill det signalera ovanför patienten att smärtan är det samma som ökad vävnadsskada. Detta vill leda till ett smärtundvikande beteende, med minskad användning av armen som följd. Detta vill i sin tur ge minskad belastning av rotatorkuffen och ytterligare minska vävnadens tolerans för belastning.

Det finns centrala faktorer och processer som kan förstärka eller på egen hand driva en smärtupplevelse oberoende av graden av strukturell patologi/vävnadsskada som bör identifieras och adresseras. Läs gärna det tidigare inlägget ”Rekommenderad läsning: Vilken roll spelar det centrala nervsystemet vid rotatorcuff-tendinopati?”.

Om inte patienten upplever förbättring av konservativ behandling, så kommer patienten för eller senare ställa frågan om kirurgi kan hjälpa eller är nödvändigt för att bli besvärsfri. Frågan kommer att ställas snabbare om vi inte erbjuder en effektiv konservativ behandling baserat på bästa evidens, eller en felaktig förklaringsmodell.

Vill patienter som inte uppnår tillfredsställande resultat efter konservativ behandling ha nytta av kirurgi?

”Om vi inte lyckas med konservativ behandling, så skickar vi dig vidare för en ortopedbedömning, och eventuell kirurgi.”

Med den evidensen vi har idag, är det ett smart utlåtande?

Ketola S et al. (2015) publicerade en artikel med titeln ”Which patients do not recover from shoulder impingement syndrome, either with operative treatment or with nonoperative treatment?”

Syftet med artikeln var att analysera patienterna från en tidigare publicerad randomiserad kontrollerad studie där patienterna antingen genomförde ett träningsprogram eller undergick kirurgi efterföljd av ett träningsprogram, och försöka identifiera vilka patienter som ville ha nytta av kirurgi.

Den ursprungliga studien visade ingen skillnad i resultat (VAS) mellan dom två grupperna, båda efter 2 och 5 år.

Studien konkluderar med att symtomens varaktighet, civil status (ensamstående), längre perioder med sjukskrivning och lägre utbildning ökade risken för att utveckla ihållande smärta, oavsett intervention. Patienter med radiologisk påvisad degeneration av AC-leden uppgav en högre smärtnivå.

Studien visade även att patienter i träningsgruppen som inte blev nöjda med resultatet och valde att undergå kirurgi inte blev bättre av ingreppet.

Konklusion

Man kan inte helt utesluta att det kan finnas vissa patienter som kan ha nytta av kirurgi, men sannolikt är det en väldigt liten undergrupp där det i dagsläget inte finns några kriterier som kan identifiera dessa patienter. Möjligtvis kan en påvisad degeneration av AC-leden vara en indikation, och då bör en samtidig resektion av AC-leden övervägas. Att identifiera dessa patienter försvåras ännu mer av det faktum att patienter som inte förbättras tillräckligt efter konservativ behandling heller inte kan förvänta sig ytterligare förbättring efter kirurgi.

Källor:

Acta Orthop. 2015;86(6):641-6. doi: 10.3109/17453674.2015.1033309. Epub 2015 Sep 24.
Which patients do not recover from shoulder impingement syndrome, either with operative treatment or with nonoperative treatment?
Ketola S1, Lehtinen J2, Rousi T3, Nissinen M4, Huhtala H5, Arnala I3.

J Bone Joint Surg Br. 2009 Oct;91(10):1326-34. doi: 10.1302/0301-620X.91B10.22094.
Does arthroscopic acromioplasty provide any additional value in the treatment of shoulder impingement syndrome?: a two-year randomised controlled trial.
Ketola S1, Lehtinen J, Arnala I, Nissinen M, Westenius H, Sintonen H, Aronen P, Konttinen YT, Malmivaara A, Rousi T.

Bone Joint Res. 2013 Jul 1;2(7):132-9. doi: 10.1302/2046-3758.27.2000163. Print 2013.
No evidence of long-term benefits of arthroscopicacromioplasty in the treatment of shoulder impingement syndrome: Five-year results of a randomised controlled trial.
Ketola S1, Lehtinen J, Rousi T, Nissinen M, Huhtala H, Konttinen YT, Arnala I.

J Bone Joint Surg Am. 2011 Oct 5;93(19):1827-32. doi: 10.2106/JBJS.J.01748.
Published evidence relevant to the diagnosis of impingement syndrome of the shoulder.
Papadonikolakis A1, McKenna M, Warme W, Martin BI, Matsen FA 3rd.
Acta Orthop. 2014 Jun;85(3):314-22. doi: 10.3109/17453674.2014.920991. Epub 2014 May 21.

Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome: a multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association.
Diercks R1, Bron C, Dorrestijn O, Meskers C, Naber R, de Ruiter T, Willems J, Winters J, van der Woude HJ; Dutch Orthopaedic

Disabil Rehabil. 2015;37(1):1-8. doi: 10.3109/09638288.2014.907364. Epub 2014 Apr 2.
Conservative treatment or surgery for shoulder impingement: systematic review and meta-analysis.
Saltychev M1, Äärimaa V, Virolainen P, Laimi K.

Br J Sports Med. 2016 Sep;50(18):1124-34. doi: 10.1136/bjsports-2015-095771. Epub 2016 Jun 10.
Effectiveness of physical therapy treatment of clearly defined subacromial pain: a systematic review of randomised controlled trials.
Haik MN1, Alburquerque-Sendín F2, Moreira RF3, Pires ED1, Camargo PR1.

Br J Sports Med. 2014 Aug;48(16):1251-6. doi: 10.1136/bjsports-2013-092389. Epub 2013 Oct 30.
Is there a relationship between subacromial impingement syndrome and scapular orientation? A systematic review.
Ratcliffe E1, Pickering S2, McLean S3, Lewis J4.

Phys Ther. 2004 Sep;84(9):832-48.
Shoulder function and 3-dimensional kinematics in people with shoulder impingement syndrome before and after a 6-week exercise program.
McClure PW1, Bialker J, Neff N, Williams G, Karduna A.

J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Dec;45(12):984-97. doi: 10.2519/jospt.2015.5939. Epub 2015 Oct 15.
Effects of Stretching and Strengthening Exercises, With and Without Manual Therapy, on Scapular Kinematics, Function, and Pain in Individuals With Shoulder Impingement: A Randomized Controlled Trial.
Camargo PR, Alburquerque-Sendín F, Avila MA, Haik MN, Vieira A, Salvini TF.

Sports Med. 2009;39(8):663-85. doi: 10.2165/00007256-200939080-00004.
Shoulder muscle activity and function in common shoulder rehabilitation exercises.
Escamilla RF1, Yamashiro K, Paulos L, Andrews JR.

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s