Patientfall – Mekanisk nociceptiv ländryggssmärta – ”Rapid responder”

Introduktion

Tanken bakom att presentera det här ”enkla” och korta patientfallet är att belysa den konflikt man som kliniker kan uppleva mellan vad som kan observeras klinisk, och vilka resultat randomiserade kontrollerade studier visar när man utvärderar olika interventioners effekt på ländryggsbesvär och jämför med en kontrollgrupp/ett naturligt förlopp.

Dag 1

Anamnes

Mann, 50+ år, söker för besvär med ländrygg.
Upplever ”värk”, ”molar”, mer eller mindre konstant.
Lokaliserad till nedre del, vänster sida, ”går ned i sätet, ned i låret, utsidan, till knät”.

Nekar mera distala besvär.
Nekar parestesier.
Nekar svaghet.
Hosta/nya ua.

Något bättre av promenader.
Sitta kan provocera, ”stelt”.
Svårt med framåtböjningar av ryggen.

Nattetid ”ok”.
Ökad stelhet på morgonen.

Debut för 9 dagar sedan.
”Smygande mot kvällen”, ”satt i soffan”.
Utförde en del kroppsarbete dagarna innan.
Besvären gått i vågor sedan debut, något bättre, sedan sämre igen efter mer kroppsarbete, ”röjt, krattat”.

Haft liknande besvär 2011.

Allmäntillstånd

Arbete / socialt: Inom byggbranschen, kontor, ute på fältet.
Fysisk aktivitet: Inget för tillfället.
Nuv sjd / åkom: –
Tid sjd / åkom: –
Medicin: –
Observandum: –

Status lumbalt

Neurologi

Utförs ej

Inspektion

Lätt deviation i lateralflexion höger?

Aktiva rörelser

(Kvadrant = lateralflexion + rotation + extension, ”scoop”)

Flexion inskränkt + smärta lumbosacralt vänster
Extension inskränkt + smärta lumbosacralt vänster

Lateralflexion höger ua
Lateralflexion vänster inskränkt + smärta lumbosacralt vänster

Kvadrant höger ua
Kvadrant vänster inskränkt + smärta lumbosacralt vänster

Sidoglidning höger ua
Sidoglidning vänster inskränkt + smärta lumbosacralt vänster, smärtfritt i ytterläget, ”huggsmärta” vid återgång till neutralläge

Neurodynamik

Utförs ej

Palpation

Utförs ej

Diagnos

Mekanisk nociceptiv smärta, mekanisk deformation av nervvävnad mid-lumbalt?

Behandling

Upprepad lumbal sidoglidning vänster, progression med övertryck från terapeut, patienten uppvisar gradvis ökad rörlighet, minskad smärta på väg mot ytterläget (”through range pain”) och minskad ”huggsmärta” vid återgång till neutralläge, slutligen uppvisar patienten fullgod rörlighet och smärtfrihet

Retest kvadrant vänster ua

Råd

Instruerar patienten att utföra lumbal sidoglidning vänster + övertryck, 10 gånger, 6 gånger/dag.
Tillfälligt minimera långvarig lumbal flexion, halvliggande/sittande, svankstöd!
Promenader.

Videon nedan visar hemövningen (lumbal sidoglidning vänster)

Dag 4

Resultat

Patienten upplever sig återställd.
”Mycket bättre direkt, samma dag”.
”Haft lite känning på morgonen, gjorde hemövningen, släppte direkt”.
Upplevd sig helt besvärsfri dagtid samtliga dagar, båda vid statisk och vid rörelse.
”Var igång i hela går”.

Utfört hemövning som ordinerat.

Status lumbalt

Aktiva rörelser

ua

Råd

Hemövning som tidigare, ytterligare 2-3 dagar.
Inga restriktioner i aktiviteter.
Uppmaning till regelbunden fysisk aktivitet.
Åter vid behov.

Kliniskt resonemang

Patientens presentation är typisk för mekanisk nociceptiv smärta, smärta som ändras (förbättras och förvärras) av rörelse och position. I det här fallet förelåg det sannolikt mekanisk deformation av nervvävnad över dess tolerans i ett mid-lumbalt segment på vänster sida, med somatisk refererad smärta som följd. Möjligtvis orsakad av en migration av nucleus pulposus?

Vid test av aktiv sidoglidning vänster uppvisade patienten ”through range pain” och ett smärtfritt ytterläge. Tidigare erfarenhet av liknande symtomrespons (smärtfritt ytterläge) låg bakom beslutet att avsluta den kliniska undersökningen och omedelbart upprepa rörelsen och utvärdera dess effekt. I det här fallet förbättrades den mekaniska och symtomatiska responsen efterhand som rörelsen upprepades, sannolikt minskade den mekaniska deformationen omedelbart.

Slutsats

Läs gärna följande artikel som är en sammanställning av resultaten från en rad olika randomiserade kontrollerade studier där man utvärderar olika interventioners effekt på ländryggsbesvär och jämför resultaten (smärtintensitet) med kohortstudier (studier där man bara följer patienterna utan att utföra nån intervention).

clinical-course-lbp

Tittar man på grafen ovan (från sammanställningen) så kan man få intrycket av att olika interventioners effekt på ländryggsbesvär är icke-existerande når man jämför med ett naturligt förlopp.

Patienter med ländryggsbesvär är ingen homogen grupp, och sannolikt finns det individer som responderar positivt på en intervention, men resultaten från dessa individer ”drunknar” när resultaten slås ihop med individer som inte responderar på samma intervention, en så kallad ”wash-out effect”.

Patientfallet ovan visar att det finns patienter där besvären kan snabbt reverseras vid val av rätt intervention, och att förbättringen blir kvarstående (inte enbart en kortvarig lindring eller modifikation av symtomen).

För att ge ett så bra omhändertagande som möjligt för individen framför oss, så måste vi vara kapabla att identifiera de processer som ligger bakom/driver patientens smärtupplevelse och välja interventioner med en verkningsmekanism som kan leda till en positiv förändring av dessa processer.

Läs gärna det relaterade inlägget ”Forskningsnytt: Individualiserad behandling som ett tillägg till riktlinje-baserad rådgivning för ländryggsbesvär”.

Behandlingen baserades huvudsakligen på principer från Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT). Kan jag förstå hur dina symptom uppträder och förbättra de med rörelse och positionering? Mekanisk smärta behandlas med fördel mekanisk.

Läs gärna inlägget ”Den smygande ländrygg” för en mer utförlig beskrivning av det kliniska resonemanget.

Annonser

En reaktion på ”Patientfall – Mekanisk nociceptiv ländryggssmärta – ”Rapid responder”

  1. Det finns förbenat många confounders på att sätta ett sådant orsaksamband på hans smärta lindrades efter en intervention. På en uppenbart sensitiserad vävnad dessutom. Säger inte på något sätt interventionen är fel, utan att göra en övning/symptommodifiering patienten upplever lindring av kan absolut vara rimligt!
    men man troligen kunnat göra det på andra sätt! Denna blogg skriver gott kring detta vill jag minnas
    http://www.ampphysio.com/blog/2016/10/6/fast-responders-a-role-for-pain-science-education-for-everyone

    Liked by 1 person

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s