Patientfall – Mekanisk nociceptiv ländryggssmärta – ”Rapid responder #2”

Introduktion

Tanken bakom att presentera det här ”enkla” och korta patientfallet är att åter igen belysa den konflikt man som kliniker kan uppleva mellan vad som kan observeras klinisk, och vilka resultat randomiserade kontrollerade studier visar när man utvärderar olika interventioners effekt på ländryggsbesvär och jämför med en kontrollgrupp/ett naturligt förlopp. Läs gärna det tidigare patientfallet ”Rapid responder” för en mer utförlig bakgrund under rubriken ”Slutsats”.

Dag 1

Anamnes

Mann, 70 år, söker för besvär med ländrygg och vänster ben.
Upplever ”alltid ont”, ”ibland jävelsk ont”.
Lokaliserad till sätet och ”hela vägen ned till foten”, baksidan.
Smärtans lokalisation kan variera, ibland upplevs vaden värst, ibland sätet.

Nekar parestesier.
Nekar svaghet.
Hosta/nys ua.

Smärta nattetid, ”inte värsta”, stör dock sömnen.
Upplever besvären värst på morgonen och förmiddagen.

Sitta kan provocera.
Promenader kan underlätta? Något oklart.

Debut för 3 veckor sedan.
Plötslig påkommen smärta, ute och promenerade, ”hände nått”. Något oklar genes.
Nekar besvär med ländrygg i tidsrummet innan debut.
Upplever en ökning av besvären sedan en vecka tillbaka.

Läkarbesök.
Provat smärtstillande, Panodil, Lyrica, Citodon, Morfin. Upplever enbart en viss lindring.

Allmäntillstånd

Arbete / socialt: Pensionär.
Fysisk aktivitet: Promenader.
Nuv sjd / åkom: Diabetes 2. Polymyalgia reumatika.
Tid sjd / åkom: Tidigare opererad för spinal stenos, central, ”påverkan båda ben”, 6 månader sedan. Upplevde symtomfrihet och full funktion.
Medicin: Tidigare kortison för polymyalgia reumatika.
Observandum: –

Status lumbalt

Neurologi

Vänster

Gå på tå / tåhävningar nedsatt
Isometrisk eversion nedsatt
Isometrisk knä flexion nedsatt

Sensorik för ytlig beröring ua
Reflex patella ua
Reflex akilles bortfall (bilateralt)

Inspektion

Lätt deviation i lateralflexion höger?

Aktiva rörelser

(Kvadrant = lateralflexion + rotation + extension, ”scoop”)

Flexion inskränkt + smärta ben vänster
Extension ua

Lateralflexion höger ua
Lateralflexion vänster ua

Kvadrant höger ua
Kvadrant vänster inskränkt + smärta ben vänster

Neurodynamik

Straight Leg Raise höger ua, vänster inskränkt + smärta lumbosacralt vänster
Slump svårtolkad/oklar symtomatisk respons
Prone Knee Bend ua

Palpation

PA (postero-anterior) l5 smärta ben vänster

Diagnos

Perifer neuropatisk smärta, diskogen orsak, protrusion/extrusion/sekvester l5-s1 segmentet med affektion s1 nervrot?

Behandling

Upprepad magliggande lumbal extension, 10 gånger, ej provokation av distala symtom
Upprepad magliggande lumbal extension med vänster knä uppdraget till höfthöjd (höft positionerad i Flexion ABduction External Rotation (FABER)), 10 gånger, ej provokation av distala symtom

Patienten utbryter spontant ”det har lugnat ned sig, mycket mindre i benet”

Råd

Information om tillstånd, prognos
Instruerar patienten att utföra ovanstående övningar, 6-7 gånger/dag, övningarna får ej provocera distala symtom som kvarstår längre än 10-15 minuter!
Minimera långvarig lumbal flexion, svankstöd
Kortare promenader, flera tillfällen per dag

Dag 6

Resultat

Patienten upplever sig nu besvärsfri i vardagen.
Patienten upplevde besvärsfrihet nästan direkt efter förra besöket/samma dag/till dagen efteråt.
Nekar värk.
Nekar begränsningar i vardagen.
Natten ua.

Utfört hemövningar 2 gånger/dag, ”svag i armarna”, har heller inte känt behov av att utföra hemövningarna.

Status lumbalt

Neurologi

ua

Aktiva rörelser

ua

Neurodynamik

ua

Råd

Hemövning som tidigare, ytterligare en vecka
Inga restriktioner i aktiviteter
Uppmaning till regelbunden fysisk aktivitet, promenader i skog, motionscykel, gym
Åter vid behov

Kliniskt resonemang och slutsats

Patientens presentation var typisk för perifer neuropatisk smärta. Läs gärna det tidigare inlägget ”Kliniskt resonemang: Perifer neuropatisk smärta”.

Information från anamnes och fynd vid den kliniska undersökningen talade för att patienten mest sannolikt hade drabbats av ett diskbråck med affektion av nervrot (s1) och påföljande perifer neuropatisk smärta.

Det blev beslutat att försöka påverka patientens symtom mekanisk, med principer från Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT). Det finns ett visst stöd för effekt av MDT vid diskbråck, dock verkar det som att förbättringen av symtom och kliniska tecken inte följs av motsvarande förändringar av diskbråckets lokalisation eller storlek (Broetz et al, 2008).

Det har rapporterats fall där patienter med diskbråck har uppvisat en ”dramatisk respons” efter utförande av lumbal extension (Kopp et al, 1986). Studien från Kopp visade att om patienten kan återfå normal och symtomfri lumbal extension efter 3 dagar, så är det ett tecken som kan förutse att patienten kan omhändertas konservativt och inte är i behov av kirurgi.

Om det verkligen var ett diskbråck som orsakade den mekaniska deformationen av nervvävnaden kan man bara spekulera i, svaret kommer att förbli ovisst. Den omedelbara förbättringen av symtomen kanske talar emot detta?

Kan patientens tidigare operation för spinal stenos ha varit en medverkande orsak till den omedelbara förbättringen av symtomen? Ett ingrepp som i sig kan ge bättre förutsättningar för en väl fungerande neurodynamik som följd av en ökad tvärsnittsyta av spinalkanalen?

lumbarlaminectomy

Behandlingen baserades huvudsakligen på principer från Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT). Kan jag förstå hur dina symptom uppträder och förbättra de med rörelse och positionering? Mekanisk smärta behandlas med fördel mekanisk.

Läs gärna inlägget ”Den smygande ländrygg” för en mer utförlig beskrivning av det kliniska resonemanget.

Källor:

J Neurol. 2003 Jun;250(6):746-9.
A prospective trial of mechanical physiotherapy for lumbar disk prolapse.
Brötz D1, Küker W, Maschke E, Wick W, Dichgans J, Weller M.

NeuroRehabilitation. 2008;23(3):289-94.
Lumbar disk prolapse: response to mechanical physiotherapy in the absence of changes in magnetic resonance imaging. Report of 11 cases.
Broetz D1, Hahn U, Maschke E, Wick W, Kueker W, Weller M.

Clin Orthop Relat Res. 1986 Jan;(202):211-8.
The use of lumbar extension in the evaluation and treatment of patients with acute herniated nucleus pulposus. A preliminary report.
Kopp JR, Alexander AH, Turocy RH, Levrini MG, Lichtman DM.

Annonser

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s