Lumbal spinal manipulation ger omedelbart ökad diffusion av vatten i intervertebrala diskar och minskad smärtnivå!

Introduktion

Vissa patienter med ländryggssmärta uppger omedelbart minskad smärtnivå och förbättrad funktionsnivå efter spinal manipulationsterapi (SMT) riktad mot ländryggen.

Vilka objektiva mätbara förändringar åstadkommer SMT, och finns det något direkt samband med smärt- och funktionsnivå? Kan vi förutse vilka individer som kommer att svara positivt på SMT? Vilka mekanismer kan tänkas förmedla den positiva effekten?

SMT

En kort bakgrund…

Diffusion av vatten i disken är förknippat med den metaboliska miljön och tros vara kopplat till diskens tolerans för belastning, och detta kan ha ett potentiellt samband med nociception och upplevd smärt- och funktionsnivå.

Diffusion-viktad MR kan mäta hur snabbt vatten rinner inom den lumbala intervertebrala disken och på sätt kvantifiera graden av diffusion, en så kallat ”apparent diffusion coefficient (ADC)”.

En studie med titeln ”The within-session change in low back pain intensity following spinal manipulative therapy is related to differences in diffusion of water in the intervertebral discs of the upper lumbar spine and L5-S1” blev i 2014 publicerad i Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy.

Vad var syftet?

Syftet med studien var att utröna eventuella skillnader i graden av diffusion av vatten i de lumbala intervertebrala diskarna före och direkt efter SMT riktad mot ländryggen, och om dessa eventuella skillnader var relaterade till ändring i deltagarnas uppskattade smärtnivå.

Vilken metod användes?

Deltagarna fick skatta sin nuvarande smärtnivå, och för att deltaga i studien måtte deltagarna uppge minst 2/10 på en Numeric Pain Rating Scale (NPRS).

Deltagarna undergick därefter en klinisk undersökning, och blev exkluderade om dom uppfyllde ett eller flera av följande kriterier:

  • Disk extrusion (påvisad på MR)
  • Tecken på kompression av nervrot
  • Lateral shift vid visuell inspektion
  • Distal smärta i nedre extremitet vid Straight Leg Raise < 45 grader
  • Hypermobilitet vid postero-anterior springing L1-L5
  • Produktion av distala symtom (peripheralization”) vid postero-anterior springing L1-L5

Totalt blev 19 individer inkluderade i studien, 13 kvinnor och 6 men, ålder 20-45 år.

Efter undersökningen undergick alla deltagarna en MR undersökning, efterföljd av SMT riktad mot L5-S1 segmentet som blev applicerat bilateralt, och därefter (5 minuter) en ny MR undersökning.

MR spinal manipulation

Deltagarna fick på nytt skatta sin nuvarande smärtnivå ungefär 30 minuter efter SMT. Deltagare som rapporterade en minskning i smärtnivå på minst 2 poäng blev klassificerade som ”within-session responders” och deltagare som inte rapporterade en minskning på minst 2 poäng blev klassificerade som ”not-within-session responders”. En förändring på 2 poäng har visats vara den minsta påvisbara förändring med klinisk relevans.

Tabellerna nedan visar deltagarnas egenskaper vid studiens start, båda de som svarade på SMT och de som inte svarade.

diffusion characteristics

diffusion frequency

Vad var resultaten?

12 deltagare (3 men, 9 kvinnor) upplevde en smärtreduktion på minst 2/10 efter SMT och blev klassificerade som ”within-session responders”. De kvarstående 7 deltagarna (3 men, 4 kvinnor) blev klassificerade som ”not-within-session responders”.

Deltagarna som rapporterade en minskning på 2 eller mer i smärtnivå uppvisade ökad diffusion i L1-L2, L2-L3 och L5-S1 diskarna.

Deltagarna som inte rapporterade en minskad smärtnivå uppvisade ingen skillnad eller minskad diffusion.

En objektiv och mätbar biomekanisk faktor (ADC) visade sig ha ett direkt samband med uppskattad smärtnivå.

Ytterligare en studie…

En nyare studie (”Do participants with low back pain who respond to spinal manipulative therapy differ biomechanically from nonresponders, untreated controls or asymptomatic controls?”) blev i 2015 publicerad i Spine. Studien hade det samma syftet, och hade en mer robust metod och fler deltagare. Studien inkluderade även båda symtomatiska och asymtomatiska kontrollgrupper, något som ger ett mycket starkare stöd för att resultaten kan tillskrivas själva interventionen (SMT). Studien mätte spinal styvhet i L3-nivå, ”multifidus thickness ratio” i nivå L3-L4/L4-l5 och skattade funktionsnivån (modifierad Oswestry Disability Index, mODI) före SMT och en vecka efter. Studien visade följande resultat:

En ökad grad av diffusion i L3-L4, L4-L5 och L5-S1 diskarna, minskad spinal styvhet i L3 nivå och ökad ”multifidus thickness ratio” i L3-L4/L4-L5 nivå direkt efter SMT. Dessa ändringar kvarstod en vecka efter SMT.

Dessa förändringar förekom enbart hos deltagarna som uppgav en förbättrad funktionsnivå efter en vecka (15 av 32, mer än 30% reduktion av mODI, klassificerade som ”responders”).

Kontrollgrupperna uppvisade inte några förändringar.

Flera objektiva och mätbara biomekaniska faktorer visade sig ha ett direkt samband med uppskattad funktionsnivå.

”Multifidus thickness ratio”: Förhållandet mellan en avslappnad muskel och 30% maximal kontraktion.

Konklusion och klinisk relevans

Vad kan vara en tänkbar verkningsmekanism?

Det verkar kunna vara en biomekanisk verkningsmekanism (för nuvarande okänd) som kan tänkas ge minskad spinal styvhet. Minskad spinal styvhet kan ge förbättrad segmentell rörlighet som kan möjliggöra en ökad grad av diffusion. En ökad grad av diffusion kan tänkas förbättra diskens metaboliska tillstånd och medverka till symtomlindring (möjligtvis via minskad nociception).

Hur många och vilka svarar på SMT?

När man utifrån studierna ovan ser på det totala antalet ”responders” och ”non-responders”, så kan man säga att ungefär 50% av deltagarna svarade på SMT. Resultatet av studierna ger stöd för den uppfattningen att ländryggssmärta är ett heterogent tillstånd, och att SMT inte är något universalmedel!

Läs gärna ”Spinal manipulative therapy: a slow death by data?” för en analys/kommentar till artikeln ”Do manual therapies help low back pain? A comparative effectiveness meta-analysis”.

Studierna ger oss tyvärr inga indikationer för att kunna förutse om patienten framför oss kommer att svara positivt på SMT eller inte, varken när det gäller information från anamnes eller klinisk undersökning. Man kan till ett visst mått resonera sig fram till om individen är en lämplig kandidat för SMT, för exempel om patienten tidigare har svarat positivt på SMT eller har höga förväntningar till SMT. Om det inte föreligger några kontraindikationer (till exempel vävnadsskada ””Lumbar annular tear” – Del 1: Diagnostik, behandling och rehabilitering”) så är realiteten mest sannolikt den att det hela blir lite som att flippa ett mynt.

Om patienten inte svarar positivt på SMT, så beror det inte på att terapeuten inte har lyckats identifiera en specifik ”segmentell dysfunktion” och inte innehar de manuella färdigheterna för att specifikt åtgärda denna. Om det hade existerat en ”segmentell dysfunktion” som enbart kan åtgärdas med en specifik teknik, hur kan det då komma sig att individerna som svarade visade minskad spinal styvhet i L3 nivå, ökad ”multifidus thickness ratio” i två nivåer och ökad diffusion i flera diskar (båda hög- och låglumbalt) efter SMT?

Det är (för nuvarande) okända egenskaper hos patienten som avgör om patienten svarar eller inte. En möjlig egenskap är grad och typ av degenerativa förändringar i disk och leder.

Om patienten inte svarar på SMT efter 2-3 tillfällen, så kan man inte försvara en fortsatt användning, och fokuset bör läggas på andra åtgärder.

Valet av manipulationsgrepp verkar inte vara avgörande för om patienten svarar eller inte. Båda ”Million Dollar Roll” och ”Chicago Roll” som studierna ovan använda sig av, verkar ge den mekaniska stimuleringen som sätter igång de fysiologiska processerna som förmedlar effekten. SMT för ländryggen är inte segmentellt specifikt ”Determining cavitation location during lumbar and thoracic spinal manipulation: is spinal manipulation accurate and specific?”. Manipulationsgreppen utfördes bilateralt. Man kan använda sig av det grepp som båda patient och terapeut är komfortabel med. Sannolikt behövs det ingen myriad av olika specifika tekniker för att åstadkomma önskad effekt och detta kan bidra till att minska eventuell ”prestationsångest” hos terapeuten, sänka tröskeln för användningen av SMT, samtidigt som det tar bort lite av mystiken.

Finns det andra interventioner som kan åstadkomma samma effekt?

Den mekaniska stimuleringen som krävs verkar även kunna åstadkommas vid postero-anterior mobilisering i kombination med upprepad magliggande lumbal extension.

I en ännu tidigare studie (”The immediate reduction in low back pain intensity following lumbar joint mobilization and prone press-ups is associated with increased diffusion of water in the L5-S1 intervertebral disc”), med liknande studieprotokoll, använda man sig av postero-anterior mobilisering i samband med magliggande upprepad lumbal extension istället för SMT:

”She began the intervention by performing graded oscillating PA pressures to the spinous processes of each lumbar vertebra, starting with L5 and progressing rostrally to L1. Each pressure was performed using the I-to-IV grading scale described by Maitland, at the highest grade below the threshold for pain reporting. Two sets of oscillating pressures of 30 seconds each were performed at each level. Immediately after the manual therapy intervention, the patient was instructed to perform 3 sets of 10 prone press-ups, using the procedure described by McKenzie.

Resultaten i den studien visade också på en minskad smärtnivå som hade ett direkt samband med en ökad grad av diffusion. Enbart L5-S1 disken ingick i studiens analys.

Att effekten inte är exklusiv för SMT, ger ytterligare stöd för argumentet att det sannolikt inte existerar nån ”segmentell dysfunktion” som enbart kan åtgärdas med en specifik teknik.

Läs gärna det relaterade inlägget ”Segmentell dysfunktion och manipulation – Ett gästinlägg av Benjamin Christensen”.

Hur länge håller effekten i sig?

Studierna ger inga svar på hur länge effekten av SMT varar utöver en vecka.

Kan det tänkas att ett regelbundet utförande av upprepad lumbal extension kan underhålla effekten?

Slutsats

Studierna ovan gör att vi terapeuter kan ge våra patienter goda förklaringsmodeller när det gäller vilka biomekaniska effekter som åstadkoms vid SMT och vilka mekanismer som kan tänkas förmedla den positiva effekten. Patienten kan även få skörda effekten av SMT utan att bli diagnostiserad med nån specifik ”segmentell dysfunktion”, en diagnostisk process som uppvisar bristande pålitlighet och giltighet, och själva diagnosen kan minska patientens upplevda självförmåga. Vi kan också informera patienten om att SMT inte fungerar för alla, och att vi i dagsläget inte vet varför så är tillfället. Patienter uppskattar ärlighet.

Källor:

J Orthop Sports Phys Ther. 2010 May;40(5):256-64. doi: 10.2519/jospt.2010.3284.
The immediate reduction in low back pain intensity following lumbar joint mobilization and prone press-ups is associated with increased diffusion of water in the L5-S1 intervertebral disc.
Beattie PF1, Arnot CF, Donley JW, Noda H, Bailey L.

J Orthop Sports Phys Ther. 2014 Jan;44(1):19-29. doi: 10.2519/jospt.2014.4967. Epub 2013 Nov 21.
The within-session change in low back pain intensity following spinal manipulative therapy is related to differences in diffusion of water in the intervertebral discs of the upper lumbar spine and L5-S1.
Beattie PF1, Butts R, Donley JW, Liuzzo DM.

Spine (Phila Pa 1976). 2015 Sep 1;40(17):1329-37. doi: 10.1097/BRS.0000000000000981.
Do participants with low back pain who respond to spinal manipulative therapy differ biomechanically from nonresponders, untreated controls or asymptomatic controls?
Wong AY1, Parent EC, Dhillon SS, Prasad N, Kawchuk GN.

Annonser

En reaktion på ”Lumbal spinal manipulation ger omedelbart ökad diffusion av vatten i intervertebrala diskar och minskad smärtnivå!

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s