Jakten på en gemensam yrkesidentitet

Följande text är ett gästinlägg skrivet av Leg. Naprapat Tim Hustad

I år har naprapaterna funnits 50 år i Sverige. Under tiden har vi blivit något av en naturkraft i Skandinavien och en yrkesgrupp som många tusen patienter förlitar sig till varje år. Med en sådan samhällsroll kommer mycket beröm, men också stort ansvar.

Vi gillar att se oss själva som en kunskapsrik, positiv och entusiastisk kår, men det är ingen hemlighet att det ibland bubblar över när teman som behandlingstekniker, forskning och vidareutveckling ligger på bordet. Nyligen kom en artikel från vår rektor Helène Schulte som uppmanar oss till att utvärdera evidensvärdet av de kurser vi tar, just på grund av att vi som legitimerade terapeuter är skyldiga att jobba evidensbaserat. Detta väckte en debatt som jag tycker är väldigt viktig för vår yrkesidentitet, en debatt som tidigare har flammat upp som ett svårbehandlat skavsår.

I äkta naprapatanda vill jag nu försöka behandla orsaken (och inte bara symptomen) till detta skavsåret, så här kommer några tankar som jag hoppas ska kunna hjälpa till att förena oss och bidra till lite mer klarhet runt väldigt diffusa och ofta missuppfattade teman.

Identitetskris?

Jag tror först vi måste erkänna att vi ser en viss identitetskris inom vår kår. En identitet som slits mellan gammalt och nytt, mellan evidens och erfarenhet, mellan skepticism och optimism. Detta är dock inte unikt för oss naprapater, det är en situation som för nuvarande drabbar alla professioner inom vårt område; muskuloskeletal behandling.

Gemensamt för identitetskrisen mellan professionerna är att det bråkas om samma saker, samma saker missuppfattas och leder till liknande konflikter, samt att kårerna verkar splittrade. Jag tror personligen att det mesta beror på flitiga antaganden och missuppfattningar, inte att vi i grunden är så oense om vart vi vill. Utveckling innebär också förändring, vilket vi människor traditionellt sett inte omfamnar så lätt.

Med denna artikel hoppas jag röja undan några missuppfattningar runt de teman vi tjafsar om mest, samt förhoppningsvis landa i en målsättning vi alla kan dela, oavsett bakgrund eller nuvarande yrkesidentitet.

Utmaningen med klinisk erfarenhet

Detta har de flesta av er säkert redan hört, men det är en viktig sanning som traditionellt sett har svårt att vinna mark. Människan är genom sina gener programmerade att söka och hitta orsakssamband i världen runtom sig och detta stör vårt objektiva omdöme oftare än vi vill medge, vi har gärna ”sett att det fungerar”. Vi tenderar också mot det som kallas ”Type 1 thinking”, vilket betyder att vi gärna väljer det enklare resonemanget framför det svårare då det konserverar energi till andra utmaningar i livet. Utmaningen detta däremot skapar i kliniken är att:

  1. Vi litar för mycket på egna observationer
  2. Vi tenderar att generalisera en succéhistoria till flera patienter

Sanningen är att det kan vara minst 30 olika anledningar till att just din behandling verkade ge så bra effekt på individen framför dig. Naturalförloppet är ett gott exempel, men jag vill här fokusera på det som kallas specifika och ospecifika behandlingseffekter.

Specifika: Det kan vara en tänkt specifik behandlingseffekt (till ex manipulation som påstås kunna ”låsa upp” ett smärtsamt ryggsegment, där ”låsningen” var den direkta orsaken). Här vill man ju förvänta att samma behandling bör ge liknande effekt på alla som har samma specifika problem. Det finns dock mycket forskning som talar mot att vi behöver vara specifika vid till ex manipulation, men ändå se liknande effekt.

Ospecifika: Det kan också vara en av många ospecifika behandlingseffekter (till ex förväntanseffekten, placebo, kontextuella effekter). Det finns en stor mängd forskning som visar att ändringar i kontexten runt behandlingen påverkar utfallet i betydelsefull grad.

Olika problem kan uppstå om vi felaktigt antar att vår behandling gav en specifik behandlingseffekt, och därmed per automatik använder samma behandling (generaliserar) på andra patienter som kommer in med samma symptom.

Det verkliga problemet uppstår däremot när succén på EN patient gör att vi byter ut andra effektfulla och evidensbaserade behandlingar (som till ex träning) till fördel för till exempel en passiv behandlingsteknik med snabbt övergående effekt. Sättet att undvika detta är att man huvudsakligen styrs av evidens (first line treatments), och sekundärt använder alternativa tekniker (second line treatments). Mer om detta senare i texten.

Utmaningen med vetenskaplig evidens

Forskning har ganska stora felkällor och betydelsefulla utmaningar. För att nämna några:

  • Verktygen vi mäter med är ofta otillräckliga (enkäter, mätinstrument)
  • Vi gör inte studier på samma sätt och beskriver metoden dåligt, vilket leder till att vi ofta försöker reproducera studier eller hitta sanningar i kaotiska informationsmassor
  • Vi klarar ej undvika bias. Vi designar till exempel studier som ska bekräfta teorier, inte motbevisa dem, vilket gör att vi ”hittar det vi söker att hitta”
  • Publiceringsprocessen (peer review) fungerar ibland inte som den är tänkt, man publicerar därmed studier med dåligt innehåll

Men, detta är ju exemplen på när det INTE fungerar. Forskningens syfte är ju egentligen att eliminera felkällor och detta gör den generellt sätt ganska bra! Hade vetenskap varit så dålig som många hävdar så hade den knappast ledd oss till månen eller behandlat cancer. Världen är full av exempel där forskning fungerar och förbättrar våra liv.

Utmaningen med muskuloskeletal forskning däremot är att man berör så många gråzoner. Det är svårt att lista ut den specifika effekten av vad vi gör, för nästan all behandling innebär någon form av mänsklig kontakt, vilket leder till massor med ospecifika effekter. Det blir nästintill omöjligt att placebokontrollera. Vi blir därmed OSÄKRA.

Trädet
Det muskuloskeletala trädet

Sanningen är att om vi skulle såga av alla de ospecifika grenarna på det muskuloskeletala trädet, då skulle ingen kunna klättra i det. Med andra ord, skulle vi sluta med alla tekniker där vi inte kan förklara effekten fullt ut, då skulle vi inte ha något att erbjuda patienten. Samtidigt ser vi att mer eller mindre allt vi gör kan ”fungera” i kliniken, eftersom de ospecifika/kontextuella effekterna alltid är med oss. Detta leder oss in i nästa tema:

”Eftersom allt kan fungera, kan jag då göra vad som helst?”

Kan vi då göra vad som helst med patienten så länge det har effekt? Fundera en sekund på detta:

För varje patient vi har framför oss så finns det säkerligen EN OPTIMAL behandling/upplägg som ger bäst effekt på kort och/eller lång sikt. Vår uppgift och skyldighet som kliniker och forskare är att ta reda på, så gott det går, hur vi hittar rätt behandling till rätt patient, för effektiv och trygg vård.

När totaliteten av forskning då ger oss tydliga signaler om vilken väg vi bör välja, är det acceptabelt att förlita sig på tekniker som har ingen eller sämre evidens? Kan man vara evidensBASERAD om man gör så? Detta leder in i nästa tema:

Vad ÄR egentligen evidensbaserad medicin?

Vi har alla sett bilden av evidensbaserad medicin (EBM). Modellen visar tre ben vi ska luta oss mot; evidens, beprövad erfarenhet och patientens preferens. Problemet är att vi tolkar denna modell olika, samt att vi ofta formar modellen till att passa vår kliniska modell.

EBM stool
Evidensbaserad medicin

I den svenska tolkningen av EBM kallar heter det alltså ”beprövad erfarenhet”. Många kliniker lutar sig mot denna benämning under resonemanget att ”vi har gjort detta i alla år, och det har fungerat, därför är det ok att fortsätta med”.

Realiteten är att detta begrepp kritiseras starkt eftersom det är luddigt och öppnar för det vi egentligen försöker undvika med EBM: icke-evidensbaserade behandlingar. ”Jag prövade behandlingen och min erfarenhet säger att den fungerar”- är inte vad som är tanken med begreppet. Många väljer att tolka det som att vi kan välja mellan erfarenhet och evidens, men det är inte syftet med EBM.

Istället för att se på EBM som en pall med tre ben där vi kan luta oss vart vi vill, så kan vi se det som en tratt där alla betydelsefulla kliniska resonemang måste genom igenom tratten. Alla beslut ska då BASERAS på tillgänglig evidens (evidensBASERAD medicin), där påföljande kliniska tillämpning, eller patientanpassning, styrs av klinikers expertis och erfarenhet, samt patientens önskan.

OBS: detta betyder inte att varje beslut du tar måste ha tungt forskningsstöd, men det betyder att det ramverk som guidar dig bör vara byggt på vetenskap. Spårar man ut av ramverket så blir det undantaget, inte regeln.

EBM funnel
Evidensbaserad medicin visualiserad som tratt

Jag brukar se på evidens som ”den gamla visa professorn” som du alltid bör konferera med. Professorn vet inget om den enskilde patienten framför dig, vilket betyder att din kliniska erfarenhet och patientens önskemål är med och styr val av interventioner för den individuella patienten. Men att sluta konferera med professorn är att totalt ignorera vetenskap och kollektiv historia.

Kort sagt förväntas det av oss som legitimerad vårdgivare att vi sysslar med
saker som vi vet något om. Något som har prövats vetenskapligt för att utvärdera effektivitet och risk.

Försök föreställa dig att din tandläkare, eller kardiolog, inte har uppdaterat sig på 25 år. Eller att dem håller sig till utdaterade behandlingar eftersom dem ”gillar” den behandlingen, eller undviker nya kurser då de ”redan kan” så mycket.

Chansen är att vi själva redan har blivit offer för detta. De sista åren har forskning avtäckt att många av de mest populära knä och axeloperationerna inte presterar bättre än placebo (ett snitt i huden bara, ingen riktig operation). Problemet är att detta hittills knappt har påverkat användandet av dessa operationer. Vi har ofta kunskapen, men inte alltid viljan (eller det ekonomiska incentivet) att göra rätt.

Tekniker < Principer

Många undrar: vart går gränsen egentligen? Om evidens inte är svart/vitt, när kan vi då kalla oss evidensbaserade? Problemet är just det att gränsen inte existerar. Vi skapar gränserna själv utefter vad som passar vår verksamhet, vår behandlingsfilosofi. Så, istället för att detaljfokusera på vart gränsen går, så kanske vi heller ska zooma ut och fråga oss själva:

  • Vad driver oss egentligen?
  • Vad vill vi ska definiera oss som yrkesgrupp?

Och, en kanske ännu viktigare fråga i en tid där kåren strävar efter offentlig acceptans och godkännande:

  • Hur vill vi att andra ska definiera oss?

I princip ingen där ute kräver att vi ska släppa våra tekniker eller vårt hantverk ut av fönstret, men det finns många som bekymrar sig över vad vi har för behandlingsprinciper. Har det kanske blivit dags att våga hålla lite lösare i ”teknikern”, och våga omfamna strategen inom oss? Människan är komplex av natur och vi vet i dag mycket mer om hur denna komplexitet påverkar smärta. Denna komplexitet kräver ofta strategier. Enskilda tekniker och endimensionella insatser riskerar att komma till kort.

Detta handlar bland annat om att i praktiken skilja på ”first-line” och ”second-line” behandlingar (se bild under), att förstå vilka behandlingar som enligt evidens ska prioriteras, och vilka som blir adjunkt. Med andra ord är det detta som till sist definierar vår terapeutiska process. Då blir den exakta gränsen mellan evidens och icke-evidensbaserat fort mindre intressant.

Vi behåller en plats för våra käraste tekniker, men styrs inte av deras existens.

Riktlinjer
Utdrag från Foster et. al. 2018. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions

Patientcentrerad vård

Att behandla komplexitet handlar om så mycket annat också. Självklart håller vi alla patienten högt, men nutidens ”buzzword” i branschen är ”Patient Centered Care”. Det är ett koncept där patienten:

  • Lyssnas på och har tid att dela sin historia
  • Får information om behandlingar samt deltar i beslutstagande runt val av behandling
  • Deltar i skapandet av rehabiliteringsmål och aktiviteter

I slutändan handlar det om att handla mer tillsammans med patienten, än att endast behandla på patienten. Det positiva är att vi kan fortsätta med det allra mesta vi redan gör, och ändå lägga till en modern och evidensbaserad twist.

Att behålla tradition och historia

Min förhoppning är inte att kåren ska släppa på sina traditioner eller tekniker, men istället bygga ut sitt behandlingsramverk för att skapa en bredare modell för muskuloskeletal behandling. Detta skulle placera oss i en god position för framtidig acceptans och godkännande, samtidigt som vi utvecklar oss med tiden och omfamnar nya och spännande sätt att jobba.

Vi kan fortsätta vara stolt, samlade, peppade och motiverade. Vi ska hylla våra grundare och vara stolt av vårt ursprung, men vi ska inte behöva vara fastlåst i det. Det är väl trots allt orimligt att tro att våra grundare hade prickat allt rätt om muskuloskeletal behandling för 120, 70 eller även 20 år sedan, när vi knappt har fått bra förståelse för ämnet i dag? Vi, som alla andra, behöver utvecklas med ny kunskap. Det kommer innebära att vi med tiden får begrava delar av våra arbetssätt och traditioner, men jag tror ändå vi kan behålla det bästa av naprapatsjälen och bygga vidare på den.

Leg. Naprapat Tim Hustad

 

Klinisk Naprapati diskussionsgrupp!

Hej alla!

Vi är några naprapater som har upprättat en ny diskussionsgrupp under Klinisk Naprapati sin sida.

Knowledge

Gruppbeskrivningen är som följer:

Klinisk Naprapati är en grupp inriktad på främjande av utveckling och framsteg inom naprapaters kliniska verksamhet.

Ett forum som välkomnar diskussion kring kliniskt relevant forskning, teori, manuella tekniker, erfarenhet och patientfall.

För när vi tillsammans hjälps åt att undersöka och förstå vår kliniska vardag hjälper vi samtidigt varandra framåt, tillsammans mot ett effektivare och bättre omhändertagande av våra patienter.

Denna grupp kommer till stor del att ta över funktionen till bloggen, då det möjliggör tätare publicering av olika typer av material och fortlöpande diskussioner.

Vår förhoppning är att så många som möjligt vill deltaga på sitt sätt, vare sig det är att dela med sig av intressanta studier, kliniska frågeställningar, teoretiska funderingar,  erfarenheter eller varför inte ett patientfall?

För att bli med i gruppen är det bara att gå in på sidan till Klinisk Naprapati och gå med!

https://www.facebook.com/KliniskNaprapati/

Välkommen!

”Diskogen visceral smärta”

Introduktion

I den kliniska vardagen träffar man ibland på patienter som besväras med smärta i buk/magregionen. Dessa patienter har ofta haft sina besvär i flera år, och blivit utredd inom den traditionella vården med gastroskopi, ultraljud och CT av buk. Besvären verkar inte ha något samband med kost eller positionering/läge.

Studien

I studien ”Anterior herniation of lumbar disc induces persistent visceral pain: discogenic visceral pain.” undersökte man 12 patienter med långvarig smärta i buk/magregionen. Patienterna hade en snittålder på 56.4 år. Patienterna hade haft sina besvär i snitt 11.7 år. Smärtnivå låg i snitt på 7.1 VAS.

Samtliga patienter undergick en MR-undersökning och uppvisade en eller flera anteriora diskprotrusioner och hög signalintensitet anteriort om disken – ett tecken på ödem och inflammation.

Anterior protrusion
61-årig kvinna med anterior protrusion på L2/3, L3/4 och L4/5 nivå och hög signalintensitet

Läs mer

Vilken roll kan smärtutbildning spela vid akut smärta som följd av en vävnadsskada?

Patienten framför dig har drabbats av akut smärta och står vid en korsväg…

pain-fear

Vart leder du patienten?

När en patient har drabbats av akut smärta, så triggas olika emotionella reaktioner, så som oro, rädsla och funderingar…

”Vad innebär egentligen smärtan?”

Måste nått ”fixas” för att smärtan ska bli borta?

Vid dom tillfällena där vi kliniskt kan resonera oss fram till att patienten har drabbats av en faktisk vävnadsskada, med en påföljande inflammatorisk process, så har smärtan patienten upplever ett syfte: att aktivera rätt strategi för att skydda oss från ytterligare vävnadsskada och skapa optimala förutsättningar för läkningsprocessen. Protection. Rest. Healing.

Vår uppgift är att upplysa patienten om just detta. Att kroppens smärtsystem gör sitt jobb. Avdramatisera. Ändra innebörden av smärtan för patienten, som ger minskad oro, rädsla och stress. Undvik felaktiga förklaringsmodeller baserad på olika antaganden som har potential att skapa noceboeffekter och sjukliggöra patienten. Faktorer som man vet kan vara avgörande för om patienten utvecklar ett maladaptivt smärtbeteende och övergår från en akut till en långvarig smärtpatient. Lägg vikt på aktiva åtgärder som belastningsstyrning: anpassning av aktivitetsnivå och gradvis ökad belastning av den skadade vävnaden utifrån patientens förutsättningar.

Uppmana till ett konfronterande beteende som är en förutsättning för fullständig återhämtning!

Rekommenderad läsning: ”Understanding Repetitive Strain Injuries” (cervico-brachialt smärtsyndrom)

”Rekommenderad läsning” kommer kort presentera artiklar eller andra lästips med en direkt klinisk relevans som berör olika aspekt kring diagnostik, kliniskt resonemang och behandling.

”Understanding Repetitive Strain Injuries: A Review of the Role of Peripheral Neural Pain and Hyperalgesia”

Arbetare som utför upprepade monotona rörelser, ofta i samband med en relativt fixerad nacke (till exempel kontorsarbetande), utvecklar ofta smärta i nacke och arm, så kallad ”cervico-brachialt smärtsyndrom”. Utöver smärta som ofta beskrivs som ”molande”, rapporterar patienterna ofta om symtom som domningar/stickningar och att armen kan kännas ”tung” eller ”svag”.

plexus brachialis

Läs mer

Lumbal spinal manipulation ger omedelbart ökad diffusion av vatten i intervertebrala diskar och minskad smärtnivå!

Introduktion

Vissa patienter med ländryggssmärta uppger omedelbart minskad smärtnivå och förbättrad funktionsnivå efter spinal manipulationsterapi (SMT) riktad mot ländryggen.

Vilka objektiva mätbara förändringar åstadkommer SMT, och finns det något direkt samband med smärt- och funktionsnivå? Kan vi förutse vilka individer som kommer att svara positivt på SMT? Vilka mekanismer kan tänkas förmedla den positiva effekten?

SMT

Läs mer

Rekommenderad läsning: Vilken effekt kan manuell terapi ha på en patients smärtupplevelse?

”Rekommenderad läsning” kommer kort presentera artiklar eller andra lästips med en direkt klinisk relevans som berör olika aspekt kring diagnostik, kliniskt resonemang och behandling.

What effect can manual therapy have on a patient’s pain experience?

Varför upplever våra patienter ofta reducerat smärta och ökat funktionsnivå i samband med manuell terapi?

Vilka effekter har våra manuella tekniker på olika typer av vävnad, och framförallt hur påverkar/modulerar manuell terapi olika processer i nervsystemet?

Läs mer

Kan specifik belastning genom träning främja läkning eller regeneration av den lumbala intervertebrala disken?

Följande inlägg är en kort sammanfattning av en artikel (Steel et al, 2015) med titeln: ”Can specific loading through exercise impart healing or regeneration of the intervertebral disc?”. Inlägget innehåller också en genomgång av relaterade studier, mina egna uppfattningar/åsikter och kliniska funderingar.

Introduktion

Ländryggsbesvär är ett multifaktoriellt problem, och vilken roll perifer nociception spelar i den subjektiva smärtupplevelsen är svårt att avgöra klinisk, det samma gäller även vilken struktur som är orsaken till eventuell nociception.

Den lumbala intervertebrala disken har länge varit ansedd som en potentiell källa till nociception, med väl dokumenterade orsaksmekanismer och biologisk sannolikhet.

Disken kan drabbas av olika patologiska processer:

  • Disken kan skadas om den utsätts för en kraft som överskrider vävnadens tolerans, ofta en skjuvkraft i kombination med en kompressionskraft. Toleransen är sannolikt högst varierande mellan olika individer, där bland annat faktorer som fysisk belastning, genetik och rökning ingår.
  • Degenerativa/strukturella förändringar i disken är en naturlig del av åldrandet, och återfinns i mer eller mindre grad hos alla individer, i alla åldrar och båda hos symtomatiska och asymtomatiska individer.

discdegeneration

Vilket potential har disken för läkning efter skador och degeneration? Vi vet att till exempel diskbråck läker/absorberas i relativt hög grad. Läs gärna det tidigare inlägget ”Forskningsnytt: Sannolikheten för spontan-regression av lumbala diskbråck”. Är disken den ända strukturen/vävnaden i kroppen som innehar begränsad läkningsförmåga och inte svarar med adaptation om den utsätts för en anpassad och progressiv överbelastning?  Läs mer

Vilka indikationer finns det för kirurgi vid ”Shoulder Impingement Syndrome”?

Introduktion

Smärta lokaliserad kring akromion, som provoceras vid aktiviteter som involverar lyft/användning av armen, båda under aktivitet och/eller efteråt är vanligt förekommande, och benämns ofta som ”Shoulder Impingement Syndrome (SIS)”. Vad som utgör den bästa behandlingen är omdiskuterad. Kirurgi (akromioplastik) är en populär intervention och antalet operationer har gradvis ökat dom senaste åren, trots att evidensen för ingreppet är bristande.

evils-of-acromioplasty

Läs mer

”Lumbar annular tear” – Del 1: Diagnostik, behandling och rehabilitering

Följande inlägg är en sammanfattning av tre olika artiklar (se källor) som belyser annulus fibrosus sin läkningsförmåga efter att den har blivit utsatt för en vävnadsskada. Ämnen som berörs är möjliga skademekanismer och den efterföljande inflammations/läkningsprocessen, och hur den processen kan påverkas i båda positiv och negativ riktning. Inlägget präglas av mina egna kliniska erfarenheter och åsikter.

Introduktion

Den lumbala intervertebrala disken har länge varit ansedd som en potentiell källa till nociception, med väl dokumenterade orsaksmekanismer och biologisk sannolikhet. Bland annat är den yttersta delen av annulus fibrosus rikt innerverad med nociceptorer.

Disken kan drabbas av olika patologiska/degenerativa processer, och kan som alla andra vävnader i kroppen skadas om den utsätts för en kraft som överskrider vävnadens tolerans, ofta en skjuvkraft i kombination med en kompressionskraft. Toleransen är sannolikt högst varierande mellan olika individer, där bland annat faktorer som tidigare fysisk belastning, ålder, genetik och rökning ingår.  Läs mer