Det kliniska misslyckandet

Detta blogginlägget handlar inte om forskning, diagnostiska utmaningar, smärtmekanismer eller annan vetenskaplig information som omhandlar manuell medicin.

Det handlar om något terapeuter sällan pratar om:

Våra kliniska misslyckanden.

Två patientfall – #1

Frisk 30-årig kvinna söker för smärta i nacken, mellan skulderbladen och ut i axeln på höger sida. Nekar symtom i underarm och hand/fingrar. Debut 2 dagar sedan då hon ramlade och fick ”whiplash” när hon var på krogen, ingen större smärta när det hände, och traumat var ”minimalt” enligt patienten. Morgonen efter var nacken mycket stel och smärtsam. Nu ont när hon rör nacken, särskild i rotation åt höger. Hon har också smärta på natten i vila. I övrigt är hon fullt frisk och styrktränar 4-5 dagar i veckan.

Status:

Neurologisk status: Ua.

Aktiva rörelser nacke: Alla rörelser är begränsade och gor ont, högerrotation är värst.

Passiva rörelser: Samma som aktiva.

Aktiva rörelser axlar: Abduktion ger svag identisk smärta i nacken.

Neurodynamik: MNT och UNT är ua bilateralt.

Palpation: Markant ömhet i nacken globalt.

Bedömning

Sannolik vävnadsskada i nacken som orsakar kemisk nociception. Sannolikt befinner hon sig i den inflammatoriska fasen och manuell behandling lär inte åstadkomma mycket, men kanske kan vi smärtlindra med lugna manuella tekniker.

Behandling?

Patienten har uppenbarligen väldigt ont och vill bli hjälpt. Min professionella bedömning är att vila och smärtlindring med lätta manuella tekniker och eventuellt NSAID/paracetamol är mest lämpligt.

Det är bara ett problem.

Patienten har en förhoppning om att bli smärtfri och hon betalar 500 kr per behandling.

Med det i åtanke påbörjar jag behandlingen. Jag förklarar läget och att det sannolikt inte kommer bli smärtfritt idag, men att vi förhoppningsvis kan åstadkomma lite smärtlindring. Jag förklarar sannolik prognos.

Lätt traktion och mobilisering av nacken och lite massage av området. Vid re-test har hon lite mindre ont, men inte mycket.

Det är tydligt att hon fortfarande förväntar mer behandling.

Jag bestämmer mig för att behandla mer.

Postro Th2-Th4. Ingen skillnad vid re-test.

Mulligan-tekniker som är smärtfria i nackrotation åt vänster. Ingen skillnad vid re-test.

Till slut, i ren desperation och dumhet, utför jag pressur av nackens muskulatur i 5-10 minuter.

Re-test: Hon har nu mer ont och rör sig sämre.

Behandlingen avsluts och vi sätter upp en telefontid om 2 veckor.

När vi pratas på telefon är hon smärtfri och rör sig som normalt.

Två patientfall – #2

60-årig man söker för smärta i höger höft. Han har haft detta i minst 3-4 år och besvären går i vågor. Han minns inget trauma, utan det bara ”dök upp en dag”. Smärtan sitter på utsidan av höften vid ”höftkulan” och förvärras vid belastning. Ingen smärta när han sitter eller ligger ner, förutom om han ligger på den sidan. Han beskriver en stelhet i höften på morgonen som blir bättre under dagen. På frågan om det finns liknande besvär i släkten är han osäker, men hans pappa hade kanske något liknande.

I övrigt medicineras han för hypertoni, men är annars fullt frisk.

Status

Gång: Patienten haltar med höger ben utåtroterad.

Passiva rörelser höger höft: Inåtrotation och flexion är begränsad och ger identisk smärta. Övriga rörelser ua.

SLR: Ua.

Springing test ländrygg: Ua.

Palpation: Ömhet noteras i gluteii-området höger sida.

Bedömning

Sannolikt coxartros höger sida.

Behandling?

Jag har haft flera patienter tidigare som har liknat denna patienttypen där traktion av höften och mjukdelsbehandling kring höften har gett underbara resultat, särskild i kombination med träning av höftmuskulaturen och cykling. Det finns också god evidens för att manuell behandling och träning (Se Abbott et al. 2013) är effektivt för att minska smärtan vid höftledsartros.

Jag förklarar därför att besvären borde lindras mycket av manuell behandling och att vi siktar på 3-5 behandlingar.

Efter traktion av höftleden och mjukdelsbehandling runt höften går han lättare utan smärta.

Behandling 2-4

Efter första behandlingen kände han sig sämre i höften i några dagar, sedan gick det tillbaka till normal nivå.

Vid behandling 2-4 jobbade vi också med andra mobiliseringstekniker av höften, traktionsmanipulation, och la även in träning som han fick utföra hemma.

På kliniken kändes det alltid mycket bättre efter behandlingen, men effekten kvarstod aldrig, och smärtan smög sig tillbaka till samma nivå.

Vi avslutade behandlingen efter #4 och jag remitterade patienten vidare till ortoped.

Tankar

I patientfall #1 är det en klar konflikt mellan vad patienten förväntar sig och vad jag anser som rimligt. I ett läge där det sannolikt finns en vävnadsskada med påfölgande kemisk nociception är det svårt att smärtlindra så mycket genom manuella tekniker, och det är lätt att man gör för mycket.

Om jag hade träffat denna patienten och hon inte hade betalat 500 kronor för en behandling,  hade jag avslutad behandlingen efter vi fick ner smärtan lite.

Istället blev det så att jag behandlade för mycket, dels på grund av patientens förväntan, det faktum att behandlingen kostade 500 kroner, och för att man vill ju så gärna hjälpa.

Resultatet blev att jag gjorde för mycket och patienten gick härifrån med mer smärta än när hon kom.

I patientfall #2 hade jag en klar positiv förväntan om att behandlingen skulle ge effekt. Detta mycket på grund av mina tidigare erfarenheter, men också för att det finns stöd i forskningvärlden.

Detta till trots slutade det med att efter 4 behandlingar så hade vi inte kommit någonstans, och hans besvär kvarstod.

Kan man räkna detta som misslyckanden, eller är det den kliniska realiteten?

I båda fallen sökte patienterna för smärta, och i båda fallen hjälpte inte min behandling. Den ena patienten blev till och med sämre.

Ofta tar vi äran för när patienterna blir bättre, men då måste vi också ”ta äran” när patienterna blir sämre.  På så sätt kan man självklart räkna det som misslyckanden.

Det finns några intressanta frågor som dyker upp:

– Borde det faktum att patienten betalar relativt mycket pengar ändra behandlingen?

– Ska patientens förväntan diktera behandlingen? I hur stor grad?

– När ger vi upp och säger ”förlåt, men jag kan inte hjälpa dig”? Vad gör vi då?

Det viktigaste

Varje vecka misslyckas jag kliniskt, och detta är jag förmodligen inte ensam om.

Dock är detta något vi inte pratar så högt om. Själv tycker jag att mina kliniska ”segrar” är mycket roligare, men jag inser at jag inte kan hjälpa alla, dels på grund av patientens tillstånd, men också dels på grund av mig som kliniker.

Jag tror dock att det viktigaste är att man lär sig något, särskild av sina misslyckanden.

Kanske borde man formulera om?

”Ett tilfälle att lära sig något nytt och bli bättre som person och kliniker” istället för ”misslyckande”?

Yes. Det låter bättre.