Patientfall – Notalgia Paresthetica

Notalgia paresthetica är ett neuropatisk tillstånd som drabbar hudgrenar från ramus dorsalis från ungefär Th2 till Th6.

• Kvinnor i medelåldern drabbas oftast
• Tillståndet kan hålla i sig i flera år
• Symtomen er klåda, smärta, parestesier, hypestesi och hypersensitivitet lokalt i bröstryggen
• Lokalt kan man se hyperpigmentering av huden
• Man tror att orsaken är entrapment av nerven

Lokal hyperpigmentering

Vanlig smärtlokalisation

Patientfall

Dag 1

Anamnes

Kvinna 40-60 år gammal söker för smärta (NRS 10/10) med lokalisation mitt i bröstryggen på vänster sida som en femkrona med plötslig debut för 1 månad sedan. Har haft besvären till och från i flera år av oklar anledning. Smärtan kan hålla i sig i flera månader för så att plötsligt försvinna i några månader. Beskriver smärtan som elektriska stötar som varar i ett par sekunder. Denna elektriska stöten får hon minst 100-200 gånger per dag utan klar anledning. Inga tydliga provocerande faktorer. Vid beröring av området tycker hon det är obehagligt. Hård beröring känns bättre, då tryck direkt på punkten avlastar.
Detta påverkar hennes sociala liv betydligt då hon t.ex är tveksam till at resa på grund av denna smärtan.

Patienten nekar smärta i nacke, övre extremitet och nedre extremitet.

Med. historik:

Behandlas för förstorad hjärta och hypotoni.

Äter trombyl.

I övrigt anser patienten sig frisk, hon nekar diabetes och rökning.

Röda flaggor:

– Ingen viktnedgång eller -uppgång senaste tiden

– Ingen feber eller illamående

– Ingen tidigare cancersjukdom

Gula flaggor: 0.

Status

Inspektion visar lokal hyperpigmentering vid Th3-Th5 vänster sida.

Aktiva rörelser nacke, bål och axlar ua.

Retraction test nacke ua.

Palpation: Dysestesi och hyperestesi för beröring på huden kring Th4-Th8 vänster sida. Vid huddrag i en medial-kraniell riktning avlastas symtomen från 10/10 till 7/10.

Bedömning

Med tanke på patientens kön, ålder och symtombeskrivning är notalgia paresthetica en sannolik diagnos.

Behandlingen riktas mot att avlasta smärtan.

Behandling

Huddrag Th2-Th9 vänster sida i en medial-kraniell riktning i 20 minuter.

Tejpar också huden Th3-Th6 vänster sida i samma riktning.

Dag 4

Patienten tycker smärtan nu ligger på 7/10 och upplever inte lika många stöt per dag.

Behandlingen upprepas med huddrag Th2-Th9 vänster sida i en medial-kraniell riktning i 20 minuter.

Tejpningen upprepas också.

Efter behandlingen skattas inte smärtnivån, men patient tycker den har minskad kraftigt.

Dag 16

Smärtan kommer nu 3-4 gånger per dag och NRS ligger på 2-3/10.

Det noteras också att patientens anding är frekvent och ytlig.

Behandlingen upprepas, patienten tejpas.

Som hemövning får patienten i uppgift att djupandas i ryggliggande position. Tanken är att detta ytterligare kan mobilisera nervsystemet rundt bröstkorgen.

Dag 32

Smärtan kommer nu max 1-2 gånger per dag. NRS ligger på 0-0,5.

Behandlingen upprepas, patienten tejpas inte.

Behandlingen avsluts.

Telefonkontakt 2 månader efter första besöket

Patienten är i princip besvärsfri.

Vi bestämmer oss för att patienten kan ta kontakt per telefon eller mejl om hon skulle vara i behov av mer behandling.

Neurobiologiskt resonemang

En perifer nerv har en vilopotensial. Denna vilopotensialen bestämmer dels hur mycket stimulus som krävs innan nerven depolariserar. En nerv har många olika ionkanaler som är en viktig del i att bestämma denna vilopotensialen.

Vid nervskada kan myelinet kring axonet förstöras. Nya ionkanaler kan då sättas in i området där det inte finns myelin. I vanliga fall utgör myelin en fysisk blokkad, men vid en skada på nerven kan myelinet slitas bort.

Ionkanaler kan reagera på till exempel mekaniska krafter, kyla, nor-adrenalin osv. Andra ionkanaler kan även vara känsliga för immunologiska ämnen i blodet som prostaglandiner.

Vid tillräckligt många nya ionkanaler är det rimligt att tro att nerven kan depolarisera spontant utan mekaniskt stimulus, vid till exempel en ökad mängd nor-adrenalin i blodet.

I vanliga fall skall bara nervens ändslut initiera en aktionspotensial, men i detta fallet kan även en aktionspotensial initieras till exempel från mitten av nerven om det finns tillräckligt många ionkanaler där.

Man kallar dessa ställen med för abnormal impulse generating sites (AIGS).

Detta är én möjlig förklaring på varför denna patienten upplever plötsliga smärtor utan någon biomekanisk förklaring.

Tankar i efterhand

Då patienten kom in dörren första gången var hon fruktansvärt smärtpåverkad. Hennes ansikte vred sig åt alla håll. Då prioriterade jag smärtlindring. Efter lite improvisation blev det en huddragsteknik i en medial-kraniell riktning som visade sig avlasta hennes smärta i viss mån.

Vid de andra behandlingstilfällen fortsatte jag med samma behandling då patienten a) patienten verkligen gillade avlastningen hon fick av tekniken och b) jag visste inte vad annat jag skulle göra.

Man kan spekulera i olika teoretiska mekanismer bakom förbättringen, kanske avlastar man nervgrenarna rent mekaniskt med ett huddrag, men det blir just det, spekulationer.

Källor:

Ellis, C. (2013). Notalgia paresthetica: the unreachable itch. Dermatology Practical & Conceptual, 3(1), 3–6. doi:10.5826/dpc.0301a02

The sensitive nervous system, David Butler.