Patientfall – Mekanisk nociceptiv ländryggssmärta – ”Dumperföraren”

Dag 1

Anamnes

Mann, medelålders, söker för besvär med ländrygg.
Upplever smärta, lokaliserad till nedre del, höger sida.
Beskriver smärtan som ”säger ifrån”, ”hugger till”, ”pulserar lite”.
Ibland ”molande, så man blir illamående”.

Nekar mera distala besvär.
Nekar parestesier.
Nekar svaghet.

Tycker det är svårt bära saker, provocerar.
Svårt även med snabba rörelser, ”nyper till”.
Promenader går ok? ”lite till och från”.
Böja ryggen framåt går bra.
Sitta ”går ok en stund”, ”måste byta läge emellanåt”.
Smärta när han reser sig från sittande, svårigheter med att reta på ryggen.
Nedsatt arbetsförmåga.

Nattsömnen är störd, vaknar av smärta, även smärta vid lägesändring.
Smärta vid nys.

Debut för två+ veckor sedan.
Körde mycket dumper, över två dagar, ”mycket gupp”. Brukar inte köra dumper.
Besvären smög sig gradvis på.
Upplever besvären lika sedan debut.

Alvedon + Ipren, ”hjälper för stunden”.

Allmäntillstånd

Arbete / socialt: Fysisk, byggnad/entreprenad. Kör olika maskiner.
Fysisk aktivitet: Inget för tillfället.
Nuv sjd / åkom: –
Tid sjd / åkom: –
Medicin: –
Observandum: –

Status lumbalt

Aktiva rörelser

(Kvadrant = lateralflexion + rotation + extension, ”scoop”)

Flexion ”stramar” lumbalt höger, når end range
Extension ua
Lateralflexion höger inskränkt + smärta lumbalt höger
Lateralflexion vänster smärta lumbalt höger

Kvadrant höger inskränkt + smärta lumbalt höger
Kvadrant vänster smärta lumbalt höger

Sidoglidning höger inskränkt + smärta lumbalt höger
Sidoglidning vänster ua

Neurodynamik

Straight leg raise ua
Slump ua
Prone knee bend höger inskränkt + smärta lumbalt höger, ++ fixation bäcken

Palpation

Postero-anterior (PA) l3/l4 höger smärta lumbalt höger, ”känns igen”

Diagnos

Mekanisk nociceptiv smärta, mekanisk deformation l3-l4 segmentet, diskogen orsak (migration av nucleus?)

Behandling

Upprepad lumbal extension, magliggande / magliggande + höger höft i FABER (uppdraget knä), 20 gånger

Retest:
Aktiva rörelser oförändrat
Prone knee bend höger oförändrat

Positionering i ryggliggande flexion + rotation (knäna åt höger), sustained end range + oscillerande, 3-4 minuter

Retest:
Prone knee bend höger ua
Lateralflexion höger ua
Kvadrant höger ua

Tar på sig kläder utan besvär, ”känns redan bättre”.

Råd

Patienten får utföra ovanstående positionering av ländryggen, 3-4 minuter, 6 gånger per dag.
Anpassa jobbsituationen efter smärtnivå, minimera provocerande aktiviteter och positioner.

Dag 6

Resultat

Patienten ringer en timme innan återbesöket och ställer in tiden, då han måste jobba över. Patienten uppger att han sedan 2-3 dagar tillbaks känt sig besvärsfri, har jobbat normalt idag (måndag efter helgen). Har utfört positionering av ländryggen som instruerad. Uppmanar till inga restriktioner i aktiviteter, åter om besvären skulle kännas av.

Slutsats och kliniskt resonemang

Patientens presentation är typisk för mekanisk nociceptiv smärta, smärta som ändras (förbättras och förvärras) av rörelse och position, något som är ett kännetecken för mekanisk deformation av nervvävnad över dess tolerans.

Smärta vid nys är ett tecken på att orsaken till den mekaniska deformationen är diskogen (migration av nucleus). Ett positivt prone knee bend test styrker hypotesen. Efter utebliven förbättring vid retest efter rörelser med vikt på extension introducerades ihållande positionering i ryggliggande flexion + rotation som i teorin har en bättre effekt på en lateral komponent av nucleus migrationen och den mekaniska deformationen. En relativt fri aktiv flexion och extension, i kombination med en inskränkt och smärtsam lateralflexion mot smärtsidan är ofta en indikation för att tidigt introducera rörelser och positioner med en lateral komponent. Den omedelbara förbättringen vid retest ger en bra prognos, om patienten följer råden.

Behandlingen baserades huvudsakligen på principer från Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT). Kan jag förstå hur dina symptom uppträder och förbättra de med rörelse och positionering? Mekanisk smärta behandlas med fördel mekanisk.

Läs gärna inlägget ”Den smygande ländrygg” för en mer utförlig beskrivning av det kliniska resonemanget.